肿瘤治疗的“精准”与“舒适”

　　上个世纪80年代以前，肿瘤治疗以单一的“破坏性”治疗为主要模式，主要包括外科切除、全身化疗、放疗等。在一定的历史条件下，给当时的肿瘤患者带来了福音，但传统的肿瘤治疗模式也存在着弊端；外科切除的适应证狭窄，创伤巨大；全身化疗和放疗由于其缺乏特异性，会在杀死肿瘤细胞的同时杀死正常细胞，因此毒性过大，损伤免疫系统，严重影响病人的生存质量，而且常用的抗肿瘤药物对患者治疗的有效性低于70％，约20％-35％的患者接受了不恰当的药物治疗。21世纪以来，随着科技的发展和认识的提高，肿瘤“局部微创”和“生物免疫”治疗旭日东升，肿瘤的治疗不单纯是外科治疗的问题，从外科微创、影像引导下微创（包括消融、粒子植入、血管栓塞和腔内支架等）到生物治疗、免疫治疗、靶向药物等全身治疗，再到提前预知患癌风险，在癌症早期就发现并将其扼杀在摇篮里，肿瘤的治疗正在一步步向精准化、个体化、综合化的多学科协作治疗方向发展。

　　精准医疗模式集合了诸多现代医学科技发展的知识与技术体系。癌症研究由细胞生物学水平逐渐转变到分子生物学水平，癌症治疗也正逐渐从宏观层面的对症用药，向更微观的对基因用药转变，实现“同病异治”或“异病同治”。随着药物基因组学以及蛋白质组学、转录组学等高通量分子检测技术的出现，以及DNA测序和大数据分析技术方面的进步，恶性肿瘤的精准治疗手段一即从个体基因组中分析和鉴别患者之间存在疾病相关的个体差异，并利用这些差异来合理地指导临床治疗，已经成为医学界广泛共识。对于乳腺癌、肺癌、结直肠癌以及黑色素瘤和白血病患者而言，基因检测已成为诊疗、判断预后不可或缺的一部分。

　　精准医疗体现了人文医疗理念，依从循证医学原则，符合生命质量和生理功能保存原则。精准医疗是复杂的系统工程，将组学技术、数字影像、系统生物、信息科学、大数据等现代技术手段与传统医学相融合，其高效、快速、全面地推进需借助生物样本库、测序平台、大数据分析、电子病历的支撑，才能实现基于大数据、生物学信息的精准诊断，基于基因组学的靶点获得和精准治疗。追求微创化，崇尚“低碳”，实现个体化医疗，在有限的医疗投入下实现患者个体和群体获益最大化。

　　然而，近些年来轰轰烈烈的研究与推广，基因检测和分子靶向药物在多种实体肿瘤中的成功应用似乎宣告着精准医疗时代的到来，如非小细胞肺癌、乳腺癌等。那么，果真如此吗？

　　从肿瘤治疗的整体来看，精准医疗目前仍处于临床验证阶段，远未达到临床成熟应用的程度。2016年9月，Nature与NEJM两大顶级期刊先后刊文为精准医学“降温”：对相关研究的综合分析表明，30%-50%的患者能找到与肿瘤恶化相关的突变基因，仅3%-13%能够找到精准治疗的药物，最终能够获益的患者更是少之又少[1.2]。

　　已为挽救肿瘤患者的生命做出了重大贡献的化疗，从目前来说，细胞毒类药物在肿瘤治疗中的作用仍不可或缺。在精准医学时代，化疗仍然是治疗基石；对于没有驱动基因突变的肺癌患者，化疗是主要的治疗手段。对于EGFR基因突变阳性患者，化疗是分子靶向治疗耐药后的重要手段，化疗与抗肿瘤血管生成治疗联合使治疗效果“锦上添花”；化疗联合分子靶向治疗显著延长无进展生存；化疗联合免疫治疗能扩大免疫治疗的获益人群。细胞毒类药物对增殖旺盛的细胞能起到根本性的摧毁作用。对于晚期肺癌的治疗，目前去化疗的说法是不科学的，把化疗用得更精准是未来努力的方向。为推进化疗的个体化精准治疗，未来需要探索更精准预测疗效的生物标志物；研发更可靠的检测技术和方法；发起更多设计严谨的前瞻性研究验证潜在生物标志物的价值。

　　以常见的原发性肝细胞性肝癌（HCC）为例，精准医疗原发性肝细胞肝癌，远未成熟，靶向治疗困难重重。与其他实体肿瘤靶向治疗药物百花齐放的态势相比，HCC治疗领域的成就可谓“惨淡”。自从SHARP研究开启HCC靶向治疗时代，先后有多种小分子靶向药物或血管生成抑制剂被用于HCC的治疗探索，索拉非尼是至今为止唯一被FDA、CFDA批准的一线治疗药物；而在二线治疗研究方面，也仅有瑞戈非尼达到了预期的研究终点。原因在于相对于乳腺癌、非小细胞肺癌，HCC发生、发展的分子机制更为复杂，涉及多条信号通路的改变[3]，而这其中每一条信号通路的改变又包含了广泛的基因变异。

　　根据多项研究中对大约1000份HCC标本进行的深度基因测序分析，每个肿瘤平均有30-40个突变，其中5-8种可能是HCC发生、发展的驱动因子[4]。与此同时，HCC还存在大量肿瘤内和肿瘤间的异质性，目前还不能确定每一个肿瘤的驱动基因是否相同。这种异质性和广泛的基因变异性使得HCC的精准医疗困难重重。同时，必须要认识到的一点是，仅仅依靠基因检测进行用药指导并不是真正的精准医疗。肿瘤的组织特异性、异质性、基因变异性以及肝脏背景病变均需要在治疗中加以考虑，只有经过大规模、随机对照临床研究验证有效的分子靶向药物才能真正使HCC患者获益。

　　舒适（comfort）是指个体身心处于轻松、满意、没有焦虑、没有疼痛的安宁状态中的一种自我感觉，其在医学领域的应用，首先是麻醉学和护理学的倡导，以增强医疗护理过程中的舒适度为主要目标。

　　在肿瘤治疗过程中，既往医患双方在癌症治疗时的关注点主要放在抗肿瘤治疗上，患者的各类症状和痛苦没有得到重视和有效治疗，导致抗肿瘤治疗给患者留下的多是痛苦的、难以忍受的、甚至是不堪回首的记忆。少数患者还因不堪忍受治疗的相关副作用而中断或拒绝进一步治疗，影响了肿瘤治疗的整体疗效。这些痛苦往往成为公众印象和共识，无形中增加了人们对肿瘤治疗的恐惧和逃避心理，并逐渐形成恶性循环，不利于癌症患者配合治疗。

　　在肿瘤疾病治疗过程中，如何以体谅、慰藉、关切的情怀，以良好的医学人文观、伦理观善待病人；如何用最为合理的诊疗措施去应对各式各样的病情，解除患者的痛苦，给患者切合实际的心理、精神和躯体的治疗处置；如何在处理疾病的过程中，不仅要注意个体化特点，还要注重因适应自然和社会环境而发生的种种变化或反应等等，对目前医学模式提出了严峻的挑战。应用现代科学知识和技术，传承、创新和发展中医药学和中西医结合，河南中医药大学邓运宗医生提出并实施“肿瘤舒适医疗”策略，实现最小创伤化控制肿瘤和病人最大化获益的统一，迎合了学科发展的新趋势，更体现在对患者的人格尊重和关爱上。是肿瘤治疗回归理性的标志，也是医学人道主义的具体体现。

　　“肿瘤舒适医疗”是通过医护人员、病人及家属、社会等的共同努力，以国际同步的疾病诊疗指南及中医药肿瘤诊疗规范为标准，应用精准化、个体化、舒适化的整合医学服务模式，让病人接受合理、适度、有效的治疗，获取临床收益与治疗舒适程度的最大化。

　　“肿瘤舒适医疗”的基本模式为：多学科综合治疗模式确保肿瘤病人得到最佳方案的治疗；精准治疗，直接毁损肿瘤病灶，并有效抑制患者体内的癌变细胞并诱其凋亡；全面调整、改造机体的状态，提高抗病能力。其基本原则是：精准治疗，身心和缓，获益优先。

　　肿瘤舒适医疗的基本内容包含有核心技术、营养治疗、心理舒缓与灵性关怀等四个方面。核心内容是肿瘤全身、区域、局部的精准治疗与精准调理的有机统一，肿瘤控制、营养治疗、心理舒缓与灵性关怀的紧密配合。肿瘤舒适医疗的目标：（1）.精准的治疗措施；（2）.舒适的治疗经历；（3）.明确的治疗效果；（4）.良好的生活质量；（5）.更长的生存时间。

　　舒适医疗承载了中晚期肿瘤病人美好愿望与梦想，让病人接受合理、适度、有效的治疗，达到身心灵的平衡。