直肠癌新辅助放化疗后，“等等再看”是否能成为主流？

　　不同文献报道，直肠癌新辅助放化疗病理完全缓解率（pCR）大约在30%左右。因此会有相当比例的患者在放化疗之后达到临床完全缓解（cCR，临床、内镜和影像学检查无肿瘤存在的证据）。

　　通过新辅助化疗实现cCR后，直肠癌患者通常会接受根治性切除术，如果后续病理检查显示无肿瘤残余，那就可以说是不幸中的万幸了。

　　然而，对于部分患者，术前新辅助+根治术不一定真的获益更多（保肛问题），而且手术也有潜在的风险。鉴于直肠癌的特殊性，“Watch&Wait”（观察-等待）策略应运而生，但一直饱受争议。

　　非手术治疗的合理性

　　直肠癌手术除了并发症风险外，还可能给患者的生活质量带来很大负面影响。比如直肠前切除术后吻合口瘘的发生率约12%；手术可使患者的性功能和肠道功能受损，尤其是在新辅助治疗后；此外，有国外数据统计直肠癌根治术30天死亡率甚至可达到10%。

　　有趣的是，越来越多的证据显示，达到pCR的患者在根治术后的结局也比较好。这在某种程度上说明，完全缓解的肿瘤可能具有较好生物学特性，且局部或远处复发的可能性较低。

　　那么，新辅助治疗后pCR或cCR的直肠癌患者，是否适用于非手术治疗策略？

　　文献回顾

　　巴西的Habr-Gama研究团队在1998年首次报道了一系列观察-等待治疗策略。在一项纳入118例低位直肠癌的研究中，研究者给予患者共50.4Gy放疗，同步5Fu增敏。结果显示30.5%的患者达到cCR。对于30例没有接受后续手术的患者，有5例随访出现局部复发需要补救手术，其余未手术患者的生存和复发率与pCR手术组近似。

　　这一开创性研究提示，部分直肠癌患者可以仅选择放化疗。随后，Habr-Gama发表了更多观察-等待研究，样本量更大，随访时间更长，证实了直肠癌非手术策略具有一定的实践意义。

　　紧随其后，世界其他医疗中心也对直肠癌这种相对保守的治疗策略产生了兴趣。来自荷兰的MaasM研究团队曾于2011年在JCO发表了一项前瞻性非随机对照试验，入组患者共192例，给予50.4Gy放疗同步吉西他滨化疗。新辅助治疗6~8周后经MRI和内镜评估，cCR为11%。有21例患者进入观察-等待组，随访25个月后，只有1例患者出现局部复发。与pCR后接受根治术的患者相比，进入观察-等待组的患者在2年总生存（OS）和无病生存（DFS）方面与前者并无明显差异。

　　2012年，美国MSKCC也报道了选择性非手术治疗的长期结果，该队列是Harba-Gama之外最大的单中心研究，4年局部再发率为26%，所有再发患者都获得补救性手术；4年疾病特异生存率和4年总生存率均为91%。

　　2015年，SmithRK团队也报道了一个小样本对比研究，达到cCR的直肠癌患者18例进行动态监测，30例采取根治手术。平均随访68.4个月，观察-等待组患者的局部复发和远处转移各仅有1例，DFS和OS分别为64.5个月和68.4个月。两组的DFS和OS无明显差异。

　　在上述有说服力的结果基础上，更多的直肠癌观察-等待策略相关临床研究在稳步开展。这些研究在很大程度上试图回答亟待解决的问题，比如理想的新辅助化疗是什么，如何准确判定完全缓解，什么样的随访和观察最合适等等。

　　结语

　　过去，局部切除或单纯的观察策略仅适用于身体不能耐受根治手术的直肠癌患者。而现在，年轻患者比例逐渐增加，他们对未来没有肛门而依赖造瘘口的生活充满恐惧。

　　尽管现在支持观察-等待治疗策略的临床数据有限且不成熟，但部分患者确实可以通过非手术治疗实现和手术治疗一样的长期生存。

　　理想状态下，应该将非手术治疗和标准的全直肠系膜切除术（TME）在大规模前瞻性随机对照临床试验中进行比较，并分析患者的远期生活质量和临床结局。