肿瘤治疗规范化诊治真有那么难吗 肿瘤的规范化治疗的重要性

　　目前大医院肿瘤诊疗现状及规范化管理的难点有几方面：

　　1.肿瘤相关科室信任与合作不足在综合医院，肿瘤病人分布在外科、内科（包括肿瘤内科）、放疗科、介入科等科室，由于各科室技术水平、开展项目、合作态度以及规范化意识存在差异，导致各科室间缺少信任与合作。有时肿瘤内科专家认为某个病人应该转外科手术，而外科专家因技术不够拒绝治疗。经常有外科医生做完肿瘤手术后，留病人在本科继续化疗而不转内科的。有的综合医院放疗技术落后，导致病人的综合治疗方案中放疗难以落实。在医院病人量大、排队现象严重的情况下，很多肿瘤病人外科手术后很难留在本院治疗，其规范化治疗方案很难在下级医院或康复医院继续落实。

　　2.医院利益分配机制制约目前，各医院对科室医疗质量考评主要依据本科工作质量，以及本科对全院性平台科室如放射、检验、病理科的贡献度。对肿瘤病人而言，其首诊科室缺乏转介病人到其他科室的激励机制，首诊科室包揽肿瘤诊疗各环节，尤其是手术、化疗、微创介入治疗环节的现象比较普遍，部分原因是出自自身利益考虑。如在病人不多的医院，各科都想留住病源，所以完成某方面治疗后，常常不愿放走病人做下一步治疗。

　　3.肿瘤诊疗规范及临床路径落实困难肿瘤相关各学科，大都有全国协会，专业委员，如中国医学会、中国医师协会、中国抗癌协会、中国临床肿瘤协会及它们的下属专业委员会。肿瘤各单病种大多有指南、专家共识或临床路径发表，用以指导临床实践，然后各级医院医生严格按指南执行者并不多，尤其在基层医院更少。一方面，卫生行政部门对指南执行的有效监管不够，另一方面，指南的制定者关注点多停留在发表指南，而对指南的推广落实难以持续发力，国内专科协会“山头多”的现象突出，也严重影响了指南规范的权威性。

　　4.肿瘤病人看病心态尚需引导很多肿瘤病人，发病后首先找外科医生手术，手术的成功使病人过度依赖于外科医生，不愿转它科治疗，或不愿找他人继续治疗，或后续治疗安排完全依赖于外科医生建议，而非多学科讨论后的结论。这些心态在一定程度上增加了肿瘤治疗的主观性及经验引导，而限制了规范化方案的落实。

　　策略：完善肿瘤中心推动MDT模式

　　综合医院应如何克服肿瘤全程诊疗规范化管理难点，对此笔者有几点建议：

　　1.建立肿瘤多学科诊疗MDT模式近年国内外提得较多的肿瘤病人多学科诊疗MDT模式，逐渐成为肿瘤规范化诊疗的最佳机制。MDT的实施，本质上是一群肿瘤多学科专家在一起讨论会诊，集体为病人制定个体化疗治疗最佳方案。

　　国内大型肿瘤专科医院MDT开展较好，综合医院如能安排专人组织管理MDT事务，使每一个新病人均进入MDT流程，将会避免过度治疗，使肿瘤治疗规范化、精准化、个体化，极大提高肿瘤诊疗水平。

　　2.建立多学科肿瘤中心，完善机制及人才队伍建设近年许多综合医院也相继建立了肿瘤中心，但运转很成功者少，其中机制和人才的缺失是最主要原因。肿瘤中心要联合外科、内科、放疗科、放射影像科、介入科等专业共同发展，必须有机制创新。比如，肿瘤中心内要实现数据共享，资源共享。肿瘤规范化治疗涉及多学科、多环节，任一学科环节人员专业水平缺陷都会直接影响MDT团队规范化实施及肿瘤治疗效果，出现“短板效应”。除MDT会诊专家要具有权威性外，肿瘤治疗技术人才的培养亦很重要。例如某个腹膜后肿瘤病人手术无法做，适合做射频治疗延长生命，而该肿瘤中心又缺乏这方面的人才及技术，该病人只能去其他医院寻找可行方法。

　　3.加强肿瘤中心平台建设，完善平台共享机制肿瘤中心除了实行《通知》提出的“单病种，多学科诊疗”的同时，还应实行“多种肿瘤，同一技术诊疗”。有一些肿瘤治疗技术，如射频治疗、腹腔热灌注化疗，适合多种肿瘤的治疗。对于这些技术及设备，可以建立一个公共平台，有专人管理，平台的设备对所有科室开放，哪科有相应技术能力及有适应证的病人，哪科就可以使用。平台技术统一管理，平台科室则与需求科室共同为病人服务。这一诊疗平台，不仅对本院开放，亦应对医联体、区域护理院、康复医院等开放。

　　4.从国家层面制定政策，以MDT方案助推规范化大型综合医院，可作为区域医疗中心负责管理肿瘤病人，通过肿瘤中心MDT制定规范化诊疗方案；通过医联体将该方案在肿瘤诊疗全过程中贯彻；通过行政法规，强制各小医院、康复医院、护理院、临终关怀医院严格执行该方案。这一措施可望成为未来肿瘤病人全过程规范化管理的有效途径。而MDT方案制定者应该是国家认证的肿瘤多学科诊疗专家团队。

　　肿瘤病人诊疗全过程规范化管理是一项系统工程，需要政府、医院、专家、普通医护人员、医保机构以及全社会共同参与。

　　肿瘤的规范化治疗的重要性

　　癌症是一类非常复杂的疾病，其发病机理还没有完全揭示。每种癌症的生物特性都不同，即使是同一种癌症发生在不同的人身上，生物学特性也不一样，因此必须由内、外、生物治疗等各专业医生共同诊断，制订最佳的综合治疗方案。所谓治疗规范化，简单地说就是要遵守治疗原则，肿瘤各科医师通力协作，正确有序地运用各种治疗手段，以达到治疗的最佳效果。肿瘤综合治疗的规范化，不仅可以降低治疗成本，提高医务人员的综合治疗水平，还可以提高病人的愈后生存率。

　　一般来说，这些治疗原则是通过国内外多年的临床研究得出的公认的结论，遵循这些原则，肿瘤患者就能从目前治疗手段中最大限度地获益。目前常见的陋习是各科医师接待病人就首选自己熟悉的治疗方法，待失败后再转其它学科或医院，从而往往失去了治疗的最佳时机，这对病人是极为不利的。在国外，从事肿瘤专业的医师必需具有广博的医学知识，熟知手术、放疗、化疗等治疗方法在肿瘤治疗中的作用及正确使用。目前在我国的肿瘤治疗中普遍存在着“百花齐放”的不正常现象：只要是医生就能化疗，就能切肿瘤，就能治癌症。因此，造成同一种肿瘤，其生存率大不相同；同样癌症的治疗方法在不同的医院和不同的医生手中有着完全不同的治疗方法。而在医学发达的欧美国家，除了接受临床试验的病患以外，绝大多数癌症病人都会接受标准和规范的治疗方案。因此我们强调肿瘤治疗应规范化，合理的、有计划的辨证论治，最大限度达到合理治疗，使病人能得到最佳疗效。

　　由于肿瘤的治愈率在世界范围内仍不理想，肿瘤防治的各种新理念、新方法、新技术层出不穷，肿瘤专业知识更新很快。如美国的综合肿瘤中心联盟（NCCN）每年都会根据最新的实验数据提出对不同癌症的标准治疗规范的多次更新。所以作为肿瘤专业的医师要不断学习，不断更新自己的知识，这样才有可能跟上时代的脚步，才有可能不出错，而这不是“兼职”医生所能胜任的。

　　我们必须认识到：（1）肿瘤治疗专业化、行业准入制度化是肿瘤治疗规范化的基础（2）不断学习、不断更新、不断提高是肿瘤治疗规范化的条件（3）以病人为中心、提高医德修养，集体讨论制定治疗方案是肿瘤治疗规范化的组织保证。

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