胃癌出现腹水，这些问题你知道吗

　　1、胃癌在早期为什么不容易发现？

　　胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。2012年WHO数据显示，中国是全球胃癌新发病例最多的国家，新发病例占全球的47％，每年新诊断病例接近50万例。最新发表的2012中国恶性肿瘤发病率和死亡率显示，胃癌的发病率达到31.28／10万，位居所有恶性肿瘤的第2位，死亡率为22.04／10万，居所有恶性肿瘤死亡率的第3位。由于胃癌早期症状不明显，加上没有形成定期体检的习惯，我国临床收治的胃癌病例绝大多数为进展期，早期胃癌比例仍显著低于日本和韩国。大宗病例报道显示，我国临床收治的胃癌病例，早期胃癌仅占11.5％。这一数字在最近几年似有提高，据2014～2015年中国胃肠联盟统计的全国70家医疗单位的61646例胃癌手术病例数据，早期胃癌为19％，但是临床诊断的胃癌中Ⅲ期胃癌仍占50％。虽然近年来化疗及靶向治疗等有了进展，但是与日本、韩国比较，我国进展期胃癌的综合治疗水平有待提高。临床诊断的胃癌患者中14％～43％可能发生腹膜转移，而异时性腹膜转移率高达35％，胃癌根治术后10％～54％的患者可能发生腹膜复发。

　　手术是目前胃癌最有效的治疗方式，由于胃癌较高的远处转移率和复发率，严重影响了手术治疗的疗效。进展期胃癌是指侵犯胃固有肌层以上的胃癌。我国大部分患者在诊断胃癌时已为进展期。进展期胃癌的治疗已经不单纯是手术切除可以完成的。对于进展期胃癌,需要以手术治疗为核心，多学科综合性治疗，辅以围术期综合治疗。

　　2、胃癌晚期病人的临床状况是什么？

　　胃癌转移途径主要为淋巴转移、腹膜播散及血行转移。随着胃癌标准根治术的普及，局部淋巴结转移已非胃癌复发的主要原因，相反腹膜复发转移成为最主要问题。

　　腹膜种植转移是胃癌最常见的远处转移方式，占胃癌远处转移的一半以上。腹膜转移患者常无法接受根治性切除，因此预后极差，文献报道，腹膜转移患者的平均生存期为3-6月，远远低于其他分期的胃癌患者。

　　胃癌早期腹膜转移患者在临床上并无特殊表现，诊断困难；而到晚期，患者出现肠梗阻、腹水、肿块、恶液质等并发症时较易确诊，此时患者的生活质量已严重降低，治疗困难，预后差。

　　转移性腹膜癌是肿瘤治疗学中的疑难问题，长期以来对其发生发展理论和防止技术均无重大进展；影响面广，受危害的患者群体大；针对难治性腹水、顽固性腹痛、快速进展性肠梗阻这三个核心问题，一直缺乏满意的治疗措施；而难治性腹水往往是胃癌腹膜转移的特征性表现和临床面临的棘手问题。

　　3、胃癌晚期出现腹水常见吗？如何诊断？

　　在临床上腹水可分为3大类：

　　内脏型：如心源性，肝性和肾性腹水；

　　炎症型：如化脓性腹膜炎，结核性腹膜炎，结缔组织病所致腹膜炎；

　　肿瘤型：又称恶性腹水，恶性腹水主要是由于腹腔脏器(肝脏、胃、胰腺、结肠)和盆腔脏器(子宫、卵巢)的癌肿转移播散所致。

　　多种患有晚期癌肿的患者都会出现肿瘤性腹水的现象，这一现象在临床表现出现几率很大，其中胃肠道肿瘤、肝癌等更易出现这一现象。

　　胃癌晚期出现腹水也很常见。

　　腹水的诊断程序一般包括以下几方面：

　　①确定腹水的存在：

　　②诊断性穿刺，了解腹水的特性；

　　③根据患者的病史、体征以及必要的检查明确腹水的病因。

　　4、胃癌腹水有什么危害？

　　恶性肿瘤出现腹水后，常见的临床表现为：腹部胀痛、肿瘤疼痛、呼吸困难、机体耗损严重、下肢水肿、更有甚者会出现肾功能衰竭、呼吸功能衰竭的现象，这些现象不仅会使肿瘤的发展速度加快，同时还会对患者的生活质量产生严重影响。

　　舒适医疗承载了中晚期肿瘤病人美好愿望与梦想，它应用核心技术MCLON，让病人接受合理、适宜、适度、有效的治疗，达到身心灵平衡，获取治疗获益与治疗舒适度最大化。

　　5、胃癌晚期为什么会产生腹水？

　　在胃癌腹膜种植转移的机制中，多数学者倾向于“种子－土壤”学说(seedandsofthypothesis)。癌细胞通过多种途径脱落于腹腔内，形成所谓“种子”，多具有较高的生物活性，是术后腹膜种植转移、复发的主要原因。腹膜转移后，肿瘤细胞破坏淋巴管致引流障碍，肿瘤侵及或压迫胸导管，淋巴回流障碍，淋巴液漏出；当淋巴管阻塞破裂后淋巴液漏出，形成乳糜性腹水；腹膜弥漫性癌浸润或种植，增加腹水产生；癌栓阻塞或肿块压迫，使门静脉或肝静脉血循环障碍，静脉血管静水压增高，组织液回收减少而漏入腹腔，导致腹水；低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致血浆外渗形成腹水；伴癌综合征时，分泌异位激素如抗利尿激素、醛固酮等增多，引起水与电解质代谢紊乱而发生腹水。

　　6、现在治疗腹水的常用的方法有哪些？

　　明确病因是腹水治疗的前提，常规治疗除限盐和控制补液量外，还有：

　　(1)利尿剂治疗：利尿剂对恶性腹水一般疗效差，文献报道的有效率仅约44%。其是否有效可能与患者血浆肾素/醛固酮水平有关，血浆肾素/醛固酮高的患者对利尿剂治疗可能有效；反之，则无效的可能性大。

　　(2)腹腔穿刺放液：腹腔穿刺放液操作简便、症状缓解快，仍为临床基本治疗手段，但多需反复进行。反复大量腹穿放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低白蛋白症等并发症的危险。

　　(3)腹腔静脉分流术：对反复腹穿放液仍不能控制症状的患者，可考虑行腹腔静脉分流术，但不适合伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性黏液瘤以及血性腹水、腹水蛋白浓度>45g/L的患者，对腹水细胞学阳性或伴有心衰的患者为相对禁忌。对腹水胃肠道来源的患者，因预后极差，也多不主张应用。

　　(4)腹腔置管引流术：该法极少引起电解质紊乱,无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险,且引流管不易阻塞,较为安全、简便、有效,但可并发腹腔感染和症状性低血压。

　　(5)全身及腹腔内化疗：恶性腹水大多在肿瘤病程的晚期出现，患者既往可能接受多程化疗，而且出现腹水时患者一般情况不佳，所以全身化疗在此时的价值不大，选择化疗方案、药物剂量以及给药方式都要慎重。腹腔内化疗由于注入腹腔的药物通过门静脉吸收入肝代谢，故进入体循环的量少，引起全身的毒副反应也小。腹腔内化疗可抑制或杀灭播散的癌细胞，对已形成的实体瘤，由于受表面纤维组织的影响，药物渗透力弱，治疗效果较差。可用于腹腔内化疗的药物众多，但就哪种药物对哪种肿瘤引起的恶性腹水最为有效以及最适给药剂量、给药间隔均缺乏大样本、随机对照研究。

　　(6)放射免疫疗法：可采用32P胶体腹腔注射治疗恶性腹水，它是一种不溶解于水、纯射线发射体，局部注射后多数停留在局部，同时具有选择性吸附能力，其释放的射线能直接杀伤癌细胞，同时其在组织内射程短，对周围组织损伤小，结合化疗药物，治疗效果显著。

　　(7)靶向药物治疗；在晚期胃癌引起癌性腹水的治疗性靶向药物中，恩度和贝伐珠单抗是常用的血管形成抑制剂。恩度为重组人血管内皮抑制素，具有抑制肿瘤新生血管形成的活性。研究表明，恩度联合化疗药物腹腔灌注可以有效控制癌性腹水，且不良反应可耐受。对于采用过恩度联合顺铂腹腔灌注治疗，但腹水控制不满意的患者，口服阿帕替尼仍能发挥一定的疗效，可能两者在控制腹水形成机制上有所不同。贝伐珠单抗是一种人源化的抗人VEGF-A单克隆抗体。一项Ⅲ期临床研究表明贝伐珠单抗联合顺铂腹腔灌注可有效控制卵巢癌患者的癌性腹水，但该药引起肠道和血管事件的风险妨碍了在癌性腹水中的应用，且价格昂贵。此外，卡妥索单抗（Catumaxomab）在欧盟获获批用于治疗上皮细胞粘附分子（Epithelialcelladhesionmolecule,EPCAM）阳性肿瘤引起的恶性腹水，它是一种抗CD3和EPCAM小鼠双特异性抗体。在一项Ⅱ／Ⅲ期随机对照开放性研究中，卡妥索单抗腹水控制时间显著长于阴性对照组（77天vs.13天；P＜0.0001），并且有生存获益，但其不良反应发生率高达90%，该药在国内尚未进入临床。

　　7、胃癌腹水中医治疗怎么样

　　恶性腹水属于中医学“臌胀”范畴，多由于情志抑郁、饮食损伤、感受邪毒及他病转归等各种病因长期作用于人体，致使人体正气虚损，气血失和，邪毒结聚，日久瘀血肿毒结而不散，积于腹中而积块，逐渐增大，壅滞气机，隧道不通，可致水湿停留。脾肾功能不足，不能运化，气化水湿，致水湿停留体内，因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不通，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿。最终导致气、血、水湿三者互结，积于腹中而成臌胀。壅塞脉络，阻碍血行，血络不能疏通畅泄，血瘀气滞则无法运化水湿，内停于横膈以下则为腹水。恶性腹水的形成，是由于脏腑功能失调影响津液运行，毒聚水停所致。治疗上除利水为主外，还因病证类型不同采取个体化施治。中医药治疗本病有一定的特色和优势，可提高机体免疫力，减少腹水渗出，缓解症状，提高生存质量，且毒副作用小，患者易接受，特别是对不能化疗的患者可作为首选方法。临床中常常应用中西医结合的治疗方法，在放疗、化疗的同时服用中药汤剂，同时结合病患具体情况局部的腹腔给药及局部外敷。

　　8、除了上述常用的治疗方法外，目前有没有腹水的特色控制手段呢？

　　中西医结合是治疗胃癌腹水的有效途径，西医的放疗、化疗的近期疗效较明显，但中医药的综合治疗远期疗效较西医优越，且不会加快癌细胞的转移，目前多种疗法联合治疗在临床上应用广泛，不仅能提高疗效，改善生活质量，而且有望延长患者的生存期。近期，学科的进步对这一问题的认识更是逐渐发生转变，体腔转移癌不再被一概被认为是癌广范转移的表现，而是一种区域性癌转移；对于经选择的病人，积极、适宜地治疗不但能控制病情进展，而且还有可能达到较好的临床疗效。

　　我们应用舒适医疗的理念，以中西医结合为主要途径，开展肿瘤体腔控制技术，有机融合中医特色疗法，形成疗效突出的癌性腹水综合治疗方案，极大减轻病人痛苦、提高病人生活质量、延长生存时间。

　　肿瘤体腔控制技术是以高精度体腔持续循环热灌注治疗系统作为主要治疗途径，配合相关辅助治疗设施与治疗手段，将中医和中西医结合特色治疗措施有机融合，腔镜技术、腔内治疗、微创介入治疗与中西医结合内科综合治疗实践与方法相结合，形成以体腔内治疗控制肿瘤侵犯区域和相关症状，全身治疗以提升功能状态的肿瘤综合治疗模式。肿瘤体腔控制技术提高了体腔内药物的药效学，拓展了现有药物的应用范围；如化疗药物、中药在腹腔内应用有独特的药代学特点，温热与药物的协同作用使其对癌细胞的杀伤能力增强50-400倍甚至更高，显著提高了现有药物的治疗指数，降低药物毒副作用；该疗法能够激发机体与体腔内的免疫功能，产生特异性免疫反应，不论对原发灶还是转移灶均能产生免疫刺激，导致局部或远处病灶的消亡。正是以上独特机制，实现了该技术腔内治疗的高效性和疗效持久性。

　　恶性腹水患者往往体质较差，不能耐受化疗，而中医药治疗副作用小，疗效肯定。恶性腹水在中医学中属于“臌胀”范畴，多为气血郁滞，凝滞脉络，由于瘀结日久，肝脾损伤所致，属本虚标实之证。标实为气滞、血瘀、水停等；本虚为肝郁脾虚、肝脾两虚、肝肾阴虚等。因此，腹水初起，正气未大伤之时，应以治标为主，兼以扶正；当正气渐虚，脏腑功能不足之时，应以治本为主，兼以治标；水退后则应治以扶正，以助气血和脏腑功能恢复。

　　总之，治疗恶性腹水的患者，根据具体情况去分析、思考，全面掌握患者的身体情况（包括病理分型、贫血程度、肝肾功能情况是否有电解质紊乱等），科学施治，多学科协作施治，最大程度地改善患者症状，提高生活质量。

　　9、胃癌腹水的研究进展有哪些？

　　腹腔热灌注技术经过三十年的发展逐渐趋于成熟，而腹腔热灌注化疗技术治疗中初始用药选择及病情进展后的药物再选择目前无临床指南的指引，特别是无法耐受化疗药物的进展期胃癌病人或化疗后进展的病人更是如此，主要表现在不同原发肿瘤所致的恶性腹水对药物的选择不同，相同原发肿瘤所致的恶性腹水全身用药和腔内用药的敏感性不同，药物不同用药途径用药剂量、药物耐药、作用机制、药代学等等多方面相异。上述种种，导致目前临床腹腔内用药没有相应的共识，影响临床疗效和用药安全。特别是经过多程全身或局部化疗后进展的转移性腹膜癌及恶性腹水病人，全身与腹腔内治疗药物选择更为困难。中医药是一个伟大的宝库，很多中成药目前可以用来做胸腹腔灌注，如榄香烯乳、鸦胆子油乳、香菇多糖等，治疗恶性胸腹腔积液，能够改善症状、延长生存期、改善生存质量等，且不良反应小，体质很差的患者也能接受，在治疗恶性胸腹腔积液中显示出一定的优势。但是当前中医药的应用存在一定的经验性，As2O3已经试验证实对人胃癌移植瘤的生长具有明显的抑制作用，其安全性及疗效评价尚不完善。在抗肿瘤研究中，As2O3与热疗均能导致肿瘤细胞的凋亡，且热疗能增加癌细胞对抗癌药物的吸收和渗透，提高癌细胞内抗癌药物的浓度，两者联合控制癌性腹水，具有协同增效作用，可进一步提高癌性腹水的疗效。特别是在进展期病人选药困难时，中药单体及其联合应用的研究、与其他抗肿瘤措施（如热疗）的配合应用研究更有意义。

　　为胃癌腹水控制探索了新的治疗途径；其承担的科技攻关项目已经启动并顺利实施，主要治疗方案是将单体中药As2O3联合腹腔持续热灌注的综合治疗模式应用于胃癌腹水患者，其目的是进一步探索三氧化二砷配合热疗对胃癌腹腔腔积液的治疗作用,为更大规模的临床推广提供依据。现继续招募胃癌出现腹水患者。

　　10、如何预防腹水产生呢？

　　预防胃癌腹水产生的基础是预防肿瘤腹膜转移。发现胃癌腹膜转移的标准是腹腔内查找癌细胞。

　　胃癌早期腹膜转移患者在临床上并无特殊表现，诊断困难；而到晚期，患者出现肠梗阻、腹水、肿块、恶液质等并发症时较易确诊，此时患者的生活质量已严重降低，治疗困难，预后极差。因此，及时、早期、准确诊断胃癌腹膜转移是精确分期和随访及时发现肿瘤转移的关键。

　　术前对腹膜转移的诊断是胃癌诊疗过程中的一个难题。目前临床上最常用的诊断方式是CT、MRI和PET-CT。然而以上检查手段在评估腹膜转移上缺乏敏感性。CT诊断腹膜转移的阳性率约为30％，而MRI和PET-CT并不明显优于CT。由于非创伤性检查的检出率较低，目前诊断腹膜转移的金标准是手术探查。但是不论是剖腹探查，还是腔镜探查，都会给患者带来精神和身体的创伤以及经济的负担，因此应用非创伤性的方法提高术前对腹膜转移评估的准确性，具有重要的临床价值。

　　肿瘤标志物在许多研究中报道可以预测腹膜转移。CA125的升高不只是因为肿瘤负荷的增加，更主要是由肿瘤扩散导致的腹膜种植或腹膜炎性疾病引起的。CA724被报道在黏液性的恶性肿瘤中表达升高，特别是卵巢癌。而在胃癌中，容易发生腹膜转移的病理类型也是印戒细胞癌、黏液腺癌这些富含黏液的细胞类型，这可能是腹膜转移患者CA724较高的原因。白蛋白水平反映了机体的免疫水平，许多文献报道腹膜转移患者中的低蛋白血症更加多见且显著。与腹膜转移相关的实验室指标还包括中性粒细胞的增多和淋巴细胞的减少。

　　腹腔内脱落的肿瘤细胞是形成腹膜肿瘤转移的先决条件。诊断胃癌腹膜转移的金标准是在腹腔内找到脱落的肿瘤细胞，而恶性腹水则是腹膜转移的晚期表现。恶性腹水形成后，腹水脱落细胞学检查的阳性率并不高，原因可能有肿瘤细胞过少、组织变异及形态上不典型增生，此外还存在包括标本送检是否及时、取样方法、涂片厚度、固定、染色质量及检查者的经验等其他影响因素，故腹水脱落细胞学检查结果为阴性，亦不能否定积液恶性。