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肿瘤相关肺栓塞的诊断与治疗

2017-05-04 来源:武汉大学中南医院肿瘤放化疗科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:肿瘤患者VTE的总体风险是普通人群的4倍,肺癌、结肠癌和前列腺癌发生VTE的绝对数量最大,而多发性骨髓瘤、脑部肿瘤和胰腺癌的VTE相对风险最高,分别为正常对照人群的46、20和16倍,转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌亦是VTE的高发人群。

  急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是最常见的PE类型,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,占PE的绝大多数,通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是引起PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE常为DVT的合并症。[1]由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现,因此统称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。

  肿瘤患者VTE的总体风险是普通人群的4倍,肺癌、结肠癌和前列腺癌发生VTE的绝对数量最大,而多发性骨髓瘤、脑部肿瘤和胰腺癌的VTE相对风险最高,分别为正常对照人群的46、20和16倍,转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌亦是VTE的高发人群。肿瘤术后最初6周VTE的风险较健康对照人群增高90倍以上,仅次于髋关节或膝关节置换术,且在术后4-12个月仍维持较高水平,可达30倍。

  初始危险分层对急性PE的严重程度进行初始危险分层以评估PE的早期死亡风险。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态,只要存在休克或者持续低血压即为高危PE,休克或者持续低血压是指收缩压<90mmHg,或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无则为非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义,由此决定下一步诊疗策略。

  急性PE治疗策略的推荐流程

  (1)合并休克或低血压的PE(高危PE):PE患者出现休克或低血压时住院期间死亡风险极高,尤其在入院后最初数小时内。给予血液动力学和呼吸支持,起始抗凝首选静脉普通肝素。直接再灌注治疗,尤其全身溶栓,是高危PE患者治疗的最佳选择(I,B)。有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者,可行外科血栓清除术(I,C)。对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者,也可行经皮导管介入治疗(Ⅱa,C)。

  (2)不伴休克或低血压的PE(中危或低危PE):不推荐常规全身溶栓治疗(Ⅲ,B)。除合并严重肾功能不全患者外,皮下注射低分子量肝素或磺达肝癸钠是大多数不伴血液动力学障碍的急性PE患者治疗的最佳选择。PE确诊后,应采用有效的临床评分进行风险评估(推荐PESI或sPESI,见表1)和危险分层(Ⅱb,B)。中危患者,应行超声心动图或CT肺动脉造影评估右心室功能并进行肌钙蛋白检测,以进一步危险分层(Ⅱb,B)。对中高危患者,应严密监测,以及早发现血液动力学失代偿,一旦出现即启动补救性再灌注治疗(I,B);对中低危患者,建议给予抗凝治疗。PESI分级为I级或II级以及sPESI评分为0的低危患者,可考虑早期出院和家庭治疗。

  基于危险度分层的急性PE治疗策略

  肺栓塞严重指数(PESI)及其简化版本sPESI

  注:PESI分级方法:≤65分为I级,66-85分为Ⅱ级,86-105分为Ⅲ级,106-125分为IV级,>125分为V级。

  活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素,最初12个月的复发率约20%,因此,肿瘤患者发生PE后建议长期抗凝治疗。一项随机试验显示,DVT合并肿瘤患者给予达肝素(前4-6周200U/kg每日一次,随后减量为75%初始剂量维持至6个月)比华法林更能有效预防VTE复发,因此,建议给予VTE合并肿瘤患者至少3-6个月的低分子量肝素治疗(Ⅱa,B)。6个月后应给予何种治疗方案尚不明确,建议只要肿瘤仍处于活动期则长期给予低分子量肝素或VKA治疗(Ⅱa,C)。

 

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