放疗治疗“不可手术”高龄直肠癌病例

　　病史简介

　　患者XX，男，89岁，离休人员

　　主诉：间断黑便一年余

　　现病史：患者一年余前无明显诱因出现便血，为黑便，伴大便失禁、腹部隐痛，无粘液，无鲜血便，未行特殊处理，现为求进一步诊治，门诊以“便血原因待查”收入我院综合科

　　既往史：高血压2级极高危，多发腔隙性脑梗塞，胃食管反流，慢性支气管炎，肺气肿等病史，曾行前列腺切除术，余无特殊

　　体检：ECOG=3分，神清，贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹部检查无阳性体征。直肠指诊：未做

　　实验室检查

　　血常规：血红蛋白:70.2G/L↓，粪便常规：潜血（+），肝肾糖电解质、凝血象、输血前检查、心肌酶、高敏肌钙蛋白、糖化血红蛋白未见明显异常

　　肿瘤标志物（男性）

　　铁蛋白:7.11ng/ml↓

　　FreePSA:1.231ng/ml↑

　　糖类抗原724:13.30U/mL↑

　　鳞状细胞癌抗原:1.5ng/ml↑

　　盆腔MRI：前列腺增生，不排除前列腺癌；直肠癌可能性大（侵及邻近精囊可能）；双侧睾丸鞘膜腔积液，双侧盆壁软组织肿胀。胸部CT未见明显异常

　　胃镜：慢性浅表性胃窦炎

　　肠镜：距肛门5-15厘米见环壁新生物，表面溃烂，质脆

　　活检：（直肠活检）送检表浅肠粘膜组织呈管状腺瘤图像，部分腺体呈高级别上皮内瘤变

　　诊断：直肠癌(cT4bN+M0)

　　诊治经过

　　放疗

　　2016.2.3开始行IMRT：PTV-GTV/CTV：50Gy/45Gy/25F，PTV-GTV:5Gy/5F（每周五加量）

　　放疗至32Gy时（2016.2.19）复查盆腔MRI提示直肠肿块明显缩小，便血消失，大便次数减少，考虑肿瘤响应性好，3.4起改为每周一、三、五同步推量。

　　关于老年直肠癌治疗的思考

　　虽然在年轻的局部晚期直肠癌患者中，综合治疗（手术、放疗及化疗）是目前的标准，但在老年直肠癌患者中，治疗相关并发症会抵消治疗获益

　　TME的Dutchtrial中术后半年死亡率，>=75岁患者的风险是<75岁患者的4倍（14%vs.3.3%）

　　虽然由22个试验8000例患者的pooledanalysis得出围手术期放疗在降低局部复发及肿瘤相关死亡的益处与年龄无关，但非癌症相关死亡明显增多，特别是心血管疾患

　　而老年患者术前放疗的益处尚有矛盾之处，但老年患者放疗常常导致治疗提前终止或剂量不足

　　老年直肠癌放疗需重视镇痛治疗及营养支持治疗