NEJM 新英格兰医学杂志：将女性从宫颈癌中拯救出来

　　在这个时代，本应该没有女性因为宫颈癌死亡，但是每年仍有超过260,000名妇女死于该癌症，这些病例主要来自低、中收入国家（LMICs）。在高收入和低收入国家之间差异明显的宫颈癌发病率，主要由于获得有效筛查和癌前治疗或者预防措施的差异造成的；这种差异在国家内也同样存在。如果在中、低收入国家使用人类乳头瘤病毒（HPV）疫苗的步伐继续落后，这会进一步扩大国际间差距。即使在美国的使用率仍相对低，我们却已经看到疫苗接种人群HPV感染率和早期宫颈疾病均下降这一显著获益。最终几十年后，宫颈癌筛查可能不再必要。

　　但是，这还不是问题的关键。数以亿计的女性已经超过了接种疫苗的年龄，且没有筛查和预防性治疗措施，约190万女性在未来40年内将死于宫颈癌。从我们的经验得知，在高收入国家成功用来减低发病率的方法（巴氏涂片，阴道镜，活检）不适合在低收入国家大范围推广。有效筛查宫颈癌的基本工具已经存在，并且逐年得到优化，但对广大生活在低收入国家的女性来说它们仍然遥不可及。然而，我们相信创新方法和涌现的新的国际合作，将有可能确保所有女性获得这些救命的癌症预防工具。

　　使用乙酸染色的阴道视诊是其中的一项显著进步，该方法使得训练有素的卫生工作者仅仅通过扩阴器检查就可以发现宫颈异常。我们现在也有了可以检测HPV感染或其并发症的高敏感度的分子检测手段——宫颈癌前诊断。分子检测技术在不断进步，尽管一些检测方法需要复杂的实验设备，但另一些方法已经接近实时检测或更低的设备依赖性，可以在低收入国家推广实施。乙酸染色的阴道视诊和分子检测都被世界卫生组织认定为可接受的筛查方法，而HPV检测只要有条件应该作为首选。

　　近年来，我们也看到了在预防治疗上的进步，所用到的技术如CryoPen和热凝固，此方法不依赖常规冷冻疗法，也就不需要难以获取的压缩气体，方法较前简单易行。手机的普及可以用于跟踪健康信息和联系病人，且该技术在低收入国家呈爆炸性增长，这为改善宫颈癌预防提供了新的机遇。

　　为了充分利用技术创新带来的优势，各国需要在国家政治层面对技术的推广和培训提供支持。幸运的是，近年来社会对宫颈癌的关注显著提高。对非传染性疾病的重视程度日益增加，促发了联合国非传染性疾病首脑会议在2011年召开，并赞同世界卫生组织提出的“筛查和癌前病变治疗”是“最划算”的干预手段。在最近的发言中，联合国秘书长将全球范围防治宫颈癌描述为一项可行的迫切使命。

　　即使在这个充满流行性疾病威胁的年代，如埃博拉和寨卡，非传染性疾病的潜在威胁变得越来越严重，且无法忽视。新的可持续性发展目标明确认定对非传染性疾病的关注变得迫切，因为目前预防措施的失败必将使得社会负担继续加大。类似于应用在其他健康议题上的资源和资金——例如，根除小儿麻痹症、广泛治疗艾滋病和将儿童死亡率在过去二十年来降低50%——现在需要用于控制宫颈癌。只有少数几个低收入国家对急需的宫颈癌防治策略达成了强烈的国家共识，但全球承诺的迹象正在显现：例如，一群范围广泛、利益攸关者在2015年11月会聚于伦敦，出席了宫颈癌行动联盟组织的会议，目的是为启动一项称为“扩大宫颈癌预防规模：保护所有的妇女和女孩”的5年倡议提供帮助。

　　鉴于已有这些积极的发展，又是什么在阻碍我们前进？国家可以在现有初级卫生保健平台上打造有效的筛查服务，但他们仍然面临着诸多障碍，如长期短缺的卫生工作者，薄弱的转诊流程和不足的健康信息系统，这些使得跟踪个体病人或监督流程变得困难。为了解决这些限制，我们可以采取切实可行的办法来扩大现有工具的使用率，与此同时进一步加强卫生系统建设。否则，我们甚至无法将VIA技术全面覆盖所有国家和各社会经济阶层的女性。

　　我们可以从适应技术创新、增加国内和国际投资开始来支持他们。在我们看来，使用女性在家或社区留取的阴道标本，然后转送到检测中心进行分子检测，结合预防治疗措施，为筛查呈HPV感染阳性的女性提供了当前可行的防治措施，这些将是填补目前预防差距的最有效方法。这种方法可以减轻薄弱卫生系统的负担，减少女性的文化障碍，提高筛查的精确度，产出和有效性。虽然它有可能引起一些潜在过度医疗的忧虑，在多个国家的丰富经验和世界卫生组织指南利弊平衡下，支持这种筛查和治疗同步的方法。发展出不需要使用外部供气的新烧蚀技术，可以确保癌前病变治疗的可负担性，防止进展成为浸润性癌症。

　　通过建立在全国范围内基于人口的可持续筛查，而不是建立基于不切实际的策略和如同巴氏涂片这种不适合的技术的有限试点，我们相信中低收入国家可以改变当前的模式，超越旧的技术，确保农村和贫困女性享受公平医疗的机会，将相关死亡率降低一半。一些国家可以在此基本防治方法之上，负担起更多医疗措施，如筛查不止一次或者给老年女性进行筛查，可以把疾病降低得更多。

　　建立服务流通系统也很重要，可以更好的配合技术的使用。阿根廷、萨尔瓦多、危地马拉、洪都拉斯和尼加拉瓜已经在这个方向上采取措施，利用自行采集的标本进行HPV测试。一些国家正在试用社区跟踪机制，此机制可以确保筛查结果阳性的女性返回医院接受治疗，以及把相关指标纳入国家健康信息系统。

　　充分利用技术创新和政治共识的后续步骤似乎清晰了，首先最重要的是上文提到的目前在少数拉丁美洲国家应用的方法，可以推广到非洲和亚洲国家并再次严格评估。结果会对不同社会环境中的女性宫颈癌筛查、预防，具有指导意义，且该评价可以为成本和结果控制提供最基本数据。其次，为快速共享课程开发一种虚拟学习网络，从而使其他国家和资助者可以应用它们。第三，协调一致的宣传可以促使在国家和全球层面加大投资力度。最后，持续的技术创新可以很好降低快速分子检测的费用。

　　每年我们都在耽误，浪费我们已经取得的科学进步，失去构建有效策略的时机，而更可悲的是失去那些本可以生存下来的女性。