老年医保人群LDCT肺癌筛查获益获新证据

　　一项针对美国国家肺癌筛查试验（NLST）的二次分析结果显示：与65岁以下人群相比，年龄＞65岁的高危人群接受低剂量CT（LDCT）肺癌筛查获益较大。而且，在老年人群中用LDCT进行肺癌筛查，患病率和阳性预测值均较高。

　　然而，老年人群中LDCT肺癌筛查的风险也更大。研究者在年龄＞65岁的人群中观察到“轻微增高”的假阳性率，以及针对良性疾病有更多不必要的有创操作以及由此产生的主要并发症。

　　在同时发表的述评中，来自KaiserPermanente癌症中心的MichaelGould指出，该研究结果表明，筛查肺癌时需要权衡老年和相对年轻的人群谁更符合筛选标准。

　　Gould表示，“医保受益人在筛选中不应被排除在外。从筛查中排除年龄65-74岁的人群似乎是不合理，直到有新的和直接的证据证实这一做法不合理。”

　　但在今年5月份，美国医疗保险证据和保险咨询委员会（MEDAC）投票，反对推荐国家医疗保险覆盖每年用低剂量LDCT在高危个体中进行肺癌筛查。MEDAC小组的建议不具有约束力。据预计，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）将在2014年11月发布所提议的决定，2015年2月发布最终决定。在此期间，40多个医疗团体已请求CMS提供肺癌筛查的国家医疗保险覆盖范围。

　　主要研究者PaulPinsky指出，这并不意味着委员会一定会反对LDCT筛查。他认为：“委员会只是不相信有足够的证据为这个群体推荐上述政策。”

　　Pinsky解释，现在NLST是真正地唯一一个针对肺癌筛查的随机试验。他指出，CMS即将做的决定主要基于这项研究。因此，为那个年龄段的群体寻找更多的数据对他们做最终的决定是有帮助的。

　　关于权衡的证据

　　Gould赞成MEDAC的主要保留意见之一是：大约只有四分之一的NLST受试者年龄≥65岁，并且没有＞74岁的受试者。不过，他提到，一项以前发表的亚组分析显示，在相对年长和年轻的受试者之间，肺癌死亡的相对风险没有显著差异，但在老年人群中，与假阳性筛查结果、有创操作和并发症有关的风险证据差距持续存在。”

　　Gould指出，目前的研究填补了许多空白，并且发现在老年群体中筛查的绝对利与弊均较大。“因为在基线水平年长组受试者的肺癌发病率和死亡率较高，所以他们从筛选中获益更多。事实上，用LDCT筛选的每10000例受试者中65岁以上人群肺癌死亡人数少于41例，65岁以下人群肺癌死亡人数少于28例。”

　　他补充道：在年长组和年轻组中，预防1例肺癌死亡的人数分别是245例和364例。不利的一面是，对老年受试者来说危害也是更大的，且假阳性筛查结果更高（41.5%vs34.7%）。

　　现在有更多关于权衡的直接证据，临床医生和决策者的“意见”变得越来越清晰。Gould说：“对决策者而言，LDCT筛查需要在年长组和年轻组中权衡谁满足NLST标准。临床医生应权衡不同年龄组的利与弊，从而做出明智的选择。”

　　需要真实的数据

　　NLST调查员报道，与胸片相比，用LDCT筛查55-74岁的高危受试者，肺癌死亡率降低。这个结果促使美国预防服务工作组（USPSTF）将LDCT筛查满足NLST标准的人群作为乙级推荐。

　　Pinsky指出：“如果你患肺癌，且你所处的年龄段肺癌患病率增加，那么筛查将是有益的。肺癌患者诊断的平均年龄是70岁，所以这个年龄段属于医保人群。”他指出：NLST提醒这是一个自愿的试验，受试者往往比一般美国人更健康。所以这个年龄段的人群可能有更多的并发症，也很可能出现更多的诊断和手术治疗问题。

　　“委员会的一些成员担心即使老年人群被筛查出肺癌，许多人也不适合手术治疗。”Pinsky补充说，在NLST结果中，两个年龄组的率是相同的。

　　研究细节

　　在NLST中，共有26722例受试者被随机分配到LDCT组（19612人在＜65岁组，7110人＞65岁组）。与年轻受试者相比，≥65岁的人群中吸烟者比例较小（40.1%vs51.0%），平均年吸烟量大（52vs46）。他们的合并症患病率也很高。两组的LDCT敏感度相近，完成筛选率（＜65岁组93.2%vs＞65岁组94.3%）。作者观察到，即使假阳性率较高，＞65岁组的总阳性预测值高于＜65岁组（4.9%vs3.0%）（P<0.001）。这归因于年长组的肺癌患病率高（1.5%vs0.7%；P<0.001）。

　　当进一步按年龄进行分层分析时，65-69岁年龄组与≥70岁年龄组的5年生存率为60.2%和50.0%（P=0.018）。整个≥65岁年龄组的5年生存率为55.1%，而＜65岁年龄组的5年生存率为64.1%（P=0.018）。肺癌相关的5年生存率在＜65岁年龄组、65-69岁年龄组、≥70岁年龄组分别为67.5%、66.7%和56.5%。

　　在＞65岁年龄组，通过筛查检出的肺癌通常是年轻组的2倍（394例vs188例），肺癌相关的死亡例数通常是年轻组的2.4倍（304vs129）。

　　最新分析显示有成本效益

　　这项最新分析采用Millima精算进行成本效益分析发现：USPSTF建议用LDCT对高危医保受益人进行肺癌早期筛查的这一建议是非常划算的。

　　分析显示：2014年，490万例年龄55-80岁的医保受益人将获得筛选资格，LDCT筛查加上后续随访、诊断每例保险覆盖者，每月将花费大约1美元，每个生命年的成本将会低于19000美元。按每个生命年计算，节省下来的成本低于宫颈癌和乳腺癌筛查，接近于结直肠癌筛查。

　　美国肺癌联盟的总裁兼首席执行官LaurieFentonAmbrose评论指出，“这一分析收集的大量证据表明，对高危医保覆盖人群进肺癌筛查不仅可拯救生命，而且比目前被医保覆盖的其他癌症筛查方法更有效益。我们得到的结果与之前在＜65岁人群中进行肺癌筛查得到的结果类似。2011年，一些商业保险公司开始覆盖这一筛查举措。