HPV检测：宫颈癌筛查的重要手段

　　印度最新研究：HPV5年一查可大幅提高浸润性宫颈癌检出率

　　宫颈筛查旨在通过对癌前病变2级特别是3级宫颈上皮肉瘤(CIN2、CIN3)的检出和治疗达到预防浸润性宫颈癌的目的。来自印度农村的一系列随机对照试验显示，此前未接受宫颈检查（包括细胞学检查和视觉检查）的妇女，可方便地进行HPV检查。经1轮HPV筛查后晚期癌症的累积发生率（≥2期，不包括1期浸润性癌症）较无介入人群低。然而迄今为止，HPV检查作为常规细胞学检查替代方法在检出浸润性宫颈癌的有效性方面尚未得到精确评估。

　　在瑞典(Swedescreen试验)、荷兰(POBASCAM试验)、英国(ARTISTIC试验)、意大利(NTCC试验)四个国家共招募了176464例年龄为20~64岁的女性，经随机分组分别接受HPV筛查（试验组）和细胞学方法筛查（对照组）。中位随访时间为6.5年，通过筛查、病理学检查、癌症注册、组织学样本的盲法回顾、或检索报道共甄别出107例浸润性宫颈癌。

　　据报道，HPV检查方法较细胞学检查方法CIN3的发生率更低。虽然筛查方案不同，首轮筛查后CIN3的相对检出率及恶性组织学发现相似：Swedescreen试验中HPV较细胞学检查的检出率为0.53；ARTISTIC试验为0.52；NTCC试验（受试者年龄不低于35岁）为0.34；POBASCAM试验为0.39，研究中未见异质性证据。

　　上述结果显示，HPV筛查较细胞学检查可检出更早期的高分级CIN，进而增加浸润前治疗机会。此外，采用不同的检查方法效果相似，提示主要基于检查手段和确切的诊断记录的癌症预防效果想个，这为试验的综合分析提供了合理性依据。

　　在NTCC试验中，HPV检查手段对浸润性癌症的检出率较细胞学方法有明显下降，在POBASCAM试验中，第二轮筛查中检出率显著下降。

　　然而4项随机试验均受限于个体样本少的弱点，因此无一可以有力地证实癌症检出率出现下降。目前还缺乏对于HPV方法VS细胞学检查手段相对有效性，及其随受试得年龄、肿瘤分期、及形态学特征的变化和预防癌症的保护时间等进行直接比较的研究。

　　而源于直接比较的信息对于做出将HPV检查作为常规检查手段的决策无疑具有重要意义，对于HPV检查的某些重要特征，如初始检查的年龄以及最佳筛查间隔时间的确定也需要参考直接比较的结果。因此，研究者综合了4项随机试验的数据，并对浸润性宫颈癌筛查受试者人群进行了随访调查。

　　研究人员检索并甄别了4项有关宫颈癌人乳头状瘤病毒(HPV)筛查VS细胞学宫颈癌筛查手段的随机试验，4项试验均将癌前病变作为试验终点。对于接受常规筛查的女性而言，针对HPV检查方法VS细胞学筛查方法预防浸润性癌症的相对效果及其相关因素，保护时间等进行直接评估的研究报道还未出现。意大利癌症流行病学研究院的研究者对上述4项随机试验进行了随访以调查上述结局。

　　他们发现，基于HPV的筛查方法预防浸润性宫颈癌的效果为细胞学检查方法的60~70%。大样本量随机试验数据支持对年龄不低于30岁的女性开展基于HPV的初始筛查，且筛查时间间隔不少于5年。论文发表在国际权威杂志lancet2013年11月份最新一期在线版。

　　研究者计算了两组受试者的浸润性宫颈癌的累积发生率和研究校正后的发生率（试验组VS对照组）。发现从入组到随访结束所有受试者的浸润性宫颈癌的发生率为0.60(95%CI0.40~0.89)，不同的研究间无异质性。在随访的前2.5年中，两种筛查方法对浸润性宫颈癌的检出效果相似，但之后试验组的检出率出现明显下降。

　　入组时筛查结果呈阴性的女性患者的发生率为0.30。随访第3.5年和5.5年时，入组时检查呈阴性的女性受试者的浸润性宫颈癌的累积发生率在试验组分别为4.6每105例和8.7每105例，而对照组则分别为15.4每105例和36.0每105例。浸润性宫颈癌的发生率不随癌症分期而出现差异，但腺癌的发生率较鳞癌低。年龄在30至34岁的女性的发生率最低。

　　研究由此得出结论：基于HPV的筛查方法预防浸润性宫颈癌的效果相当于在细胞学检查方法的基础上提高60~70%。大样本量随机试验数据支持对年龄不低于30岁的女性开展基于HPV的初始筛查，且筛查时间间隔不少于5年。

　　宫颈癌早期筛查的必要性

　　宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，占女性生殖器官恶性肿瘤的半数以上，严重威胁着妇女的健康。宫颈癌的发生发展是一个由渐变到突变的过程，从宫颈癌前病变发展到宫颈癌大约是10年的时间，由于宫颈癌有较长的癌前病变—宫颈上皮内瘤变（CIN）阶段，因此宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗，CIN的早期诊断，对于降低宫颈癌的发生率具有重要价值。近几十年来，无论高发或低发区宫颈癌的发病率均呈普遍下降趋势，这主要得益于宫颈巴氏涂片的普遍推广和对无症状健康妇女开展的筛查工作。

　　据世界卫生组织报告，宫颈癌发病率在中国为1416/10万，我国每年新发病例约13.15万，大约占全世界1/4。近年来，由于人们生活方式的改变，人乳头瘤病毒(HPV)感染机会增多，宫颈癌发病率有明显上升趋势，以每年2%~3%的速度增长，且患者趋于年轻化。

　　宫颈癌筛查的方法回顾

　　1细胞学检查技术

　　（1）巴氏涂片

　　自1941年Papanicolaou发明用宫颈涂片又称巴氏涂片筛查异常细胞诊断宫颈癌以来，全世界都用巴氏涂片进行宫颈癌筛查，大大降低了宫颈癌发病率。

　　巴氏涂片是通过采取宫颈上的细胞，在玻片上固定和染色后，由细胞学专家观察细胞的变异并进行评估。该法作为宫颈癌筛查的一种手段被许多国家使用。在筛查质量和覆盖面积较高的地区和国家，该方法可以减少浸润性宫颈癌的发病率达80%。

　　近60多年来的长期临床实践证明，巴氏涂片简单易行，经济有效，为宫颈癌首选和不可缺少的检查方法。

　　传统的巴氏涂片按5级分类法，许多年来这种5级分类法尽管在宫颈癌筛查中发挥了重要作用，但也逐渐显示出一些不足，其中最重要的是敏感度低，特异度低，有较高的假阴性和假阳性。Frable(1999年)等报道的假阴性率至少为15%~20%。一项关于宫颈细胞学筛查准确性的Meta分析结果表明，其特异度为97%~100%，而灵敏度仅为29%~56%。

　　标本采集和处理是造成假阴性的主要原因，包括采样时不能完全收集病变细胞，80%的细胞残留在取样器上被扔掉；在制片、染色处理过程中异常细胞进一步丢失；涂片过厚、背景不清晰或涂片过程中细胞过度干燥造成假象，导致阅片错误。另外，阅片人员视力疲劳等主观原因，遗漏异常细胞也能造成假阴性。因此，人们希望建立新的筛查方法降低现有方法的假阳性率和假阴性率。

　　（2）液基细胞学检查

　　改进薄层液基细胞学目前有ThinPrep2000系统和AutoCytePREP系统，两者基本原理类似。一项大型前瞻性多中心临床研究对ThinPrepPap2000系统的评估结果显示，其检出灵敏度和特异度分别为73%~94%和58%~76%；相对传统巴氏涂片，ThinPrep2000对低度鳞状上皮内病变及以上病变检出率高达73%，平均值为65%，同时标本满意度的改善也有统计学意义。

　　液基制片技术改变了传统的操作方法，将宫颈内、外细胞刷洗在装有酒精缓冲固定液的容器中，将容器放入带有玻片和一次性滤过圆筒的处理器，在处理器中细胞团块松散并与赫性碎片分开，诊断性细胞均匀分布在样本中，这是该系统有效的关键步骤。

　　然后细胞被收集到能控制细胞重叠密度的过滤器，通过正压细胞从滤器转移到玻片上，制成直径为13mm(AutoCytePREP)或22mm(ThinPrep2000)的圆形薄层涂片，最后固定玻片。

　　这种薄层涂片便于观察异型细胞，并且湿固定的细胞核结构清晰，易于鉴别。与常规方法比较，薄层液基细胞学改善了样本的收集率，并使细胞均匀地分布在玻片上，提高了发现异常细胞的几率；降低了传统涂片中标本采集和玻片制备过程中造成的假阴性；同时提高了标本质量，缩短了检查时间，减少了检查人员因视力疲劳所造成的阅片错误，提高了诊断效率。

　　AutoCytePREP系统对标本保存液做了一些调整，进一步提高了标本满意度。UCMLBC是最新报道的液基制片系统，其检测灵敏度和特异度分别为75.3%和86.4%。液基制片技术的不足之处是检查所需费用高，操作人员必须经过专门的培训。

　　（3）计算机辅助细胞检测技术

　　计算机辅助细胞检测技术(CCT)也称细胞电脑扫描包括PAPNET和AUTOPAP系统。

　　PAPNET是一种半自动的交互式神经网络辅助诊断系统，采用人工智能神经网络互动式技术，自动读片，进行初筛后，再将128幅可疑病变细胞的视野呈现出来供细胞学专家进行最后的诊断。对细胞涂片的重复阅读是降低假阴性率的有效办法，但这样会增加医疗费用，若缺乏有经验的医生，往往无法顺利进行。

　　CCT可以降低劳动强度和工作量，消除由于人工检测的心理适应性以及疲劳等弊端引起的误诊和漏诊，大大降低了假阴性率。有报道其诊断的敏感性可达90%~99%。国内有报道其敏感性65.4%，特异性98.8%，假阴性率34.6%，假阳性率1.25%。

　　AUTO-PAP与PAPNET的原理不相同，它是建立了一个质控系统，对细胞学参数进行综合评价，对未确定意义的非典型鳞状细胞(ASCUS)和低度鳞状上皮内病变(LSIL)的诊断要优于常规法。同时它还降低了假阳性率，提高了诊断的准确性。

　　液基制片技术和CCT显著提高了细胞学筛查的灵敏度，同时也增加了筛查费用，但普遍认为利用这些新技术可以适当延长筛查间隔，这样会更经济。以往CCT主要用于传统巴氏涂片的检测，期待着这项技术与液基制片技术的结合——计算机辅助液基细胞检测技术，能进一步提高灵敏度，降低成本，成为更经济有效的筛查方法。

　　2病毒学筛查法

　　（1）人乳头状瘤病毒检测

　　大量流行病学和分子生物学研究资料表明，HPV与宫颈癌及癌前病变密切相关，高危型HPV(HRHPV)感染与宫颈癌关系最为密切。随着病变程度的加重，HPV的检出率也逐渐增高。所以，许多专家提出将HPV的检测作为宫颈癌的一种筛查手段。

　　目前HPV检测方法有细胞学法，斑点印迹法，荧光原位杂交法，Southern杂交法，多聚合酶链反应(PCR)法和杂交捕获法。细胞学法敏感度和特异度较低；斑点印迹法具有放射性。

　　目前较为公认的敏感度和特异度高的方法是捕获二代法；其它敏感度较高的方法有原位杂交，核酶印迹原位杂交，PCR法。但PCR法特异度很低，假阳性率较高；而核酶印迹原位杂交法复杂，不宜大规模临床使用。原位杂交可在蜡块包埋组织内检测HPV。

　　现今要注意HPV感染患者的年轻化，HPV阳性在小于25岁者相对较高，而在大于30岁者相对较低，但是如年龄大于30岁，同样是细胞涂片阴性，高危型HPV阳性者发展为高度鳞状上皮内病变(HSIL)的是HPV阴性者的116倍。

　　目前对HPV检测的成本、效率分析及其临床和人群中的应用还在探索中，它能否成为更合理的筛查手段以及能否最终减低浸润癌发病和死亡率，尚要开展更多的研究工作。将HPV检测纳入宫颈癌的筛查方案中既可以提高阳性检出率，又具有提高经济效益的可能性。

　　（2）人类免疫缺陷病毒检测

　　人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的妇女比普通人群更易发展成CIN及浸润性宫颈癌。一项研究表明HIV感染的妇女，发展为CIN的危险性是20%，相比之下，非HIV感染的妇女发展为CIN的危险性是5%。

　　目前美国健康服务传染疾病团体组织建议同时做两个宫颈涂片用来诊断HIV，如果两个都正常，建议第2年只做每年1次的巴氏涂片筛查，也有的学者建议对于确诊为免疫缺陷病的病人第1年内应每半年做1次筛查。