肺癌筛查，刻不容缓！

　　2012年，在欧盟（EU）大约每两分钟就有一例患者死于肺癌。268，000家癌症治疗机构报告，欧盟死于肺癌的人数超过总体癌症死亡人数的五分之一。让人庆幸的是，普通计算机断层扫描（CT）肺癌筛查可以早期发现并及时采取有效的方案治疗肺癌，降低肺癌过高的死亡率。约75％的肺癌患者表现为晚期病变，疗效并不理想。然而，如果在早期阶段及时治疗肺癌，患者的五年生存率超过70%。肺癌CT筛查能够发现早期肺癌，延长许多患者的寿命。

　　然而，目前实施肺癌筛查仍然存在重大的障碍。美国一项大型临床试验NLS（全国肺癌筛查试验）证明肺癌CT筛查能够使患者生存获益。这项临床研究入组了55，000例以上年龄55~74岁间吸烟或有吸烟史的人群，结果表明，普通CT扫描筛查比胸部X线筛查降低了20%的肺癌死亡率。基于以上结果，美国有5个临床专业肺癌组织以及美国预防服务工作组支持开展肺癌CT筛查，虽然联邦医疗保险机构目前还没有批准纳入65岁以上人群。

　　尽管NLST的研究结果明确，欧洲卫生当局决定暂时不实施肺癌筛查。他们正在等待荷兰和比利时进行的NEISON试验和欧盟小型临床试验汇总分析结果，未来两年内，它们将提供欧洲死亡率和成本效益的数据。

　　然而，这种延迟是一种错误。现在是时候开始在欧洲规划实施肺癌筛查计划。肺癌筛查的主要的障碍是其成本效益的不确定性。在美国，肺癌筛查的成本范围估计为19000美元~160000美元每质量调整生命年（通过治疗干预后患者的生活质量评估疗效的标准方法）。但是，这些数据并不适用于欧洲的医疗卫生体系。英国肺癌筛查前（UKLS）试验之前英国有一项成本效益模型分析估计每质量调整生命年成本约为14000英镑（合24000美元），对注重成本的欧洲医疗体系来说，这个数字是可以接受的。

　　要开展广泛的肺癌筛查，光解决成本障碍是不够的。另一个问题涉及到对CT扫描图像的评估标准。目前存在两种观点，一种是是通过测量直径评价结节，这是NLST所使用的方法。但是结节往往是高度不规则的，测量直径不总是精确，每次的结果也可能不一致。按最大直径测量，小结节评价为大结节，可能带来假阳性的结果，反之，按最短的轴测量结果可能为假阴性。相比之下，NELSON和UKLS试验通过评估结节的数目能够更好地判断癌症风险。这种评价方法已在欧洲获得广泛认可，很有可能减少假阳性的结果。

　　接下来的问题是：那种人群适合接受肺癌筛查？美国预防服务工作小组建议，CT检查应该在符合NLST入选标准的55~80岁间吸烟或有吸烟史的人群中开展。UKLS试验采用利物浦项目的风险预测模型（未来五年内有5％患肺癌风险的人群）进行评估，结果显示将筛查限定于高风险的60~75岁人群更具成本效益。当然，这种做法也有负面的影响，少数55~59岁的肺癌患者可能被漏诊。

　　同样，关于筛选的频率也没有达成共识。最大的循证医学证据来自美国的临床试验，它推荐每年做一次扫描。但采用UKLS入选标准和NLST死亡率数据的模型分析表明，初始扫描过后，最具有成本效益的方案是每两年做一次筛查。模型分析显示，两年一度的筛查降低死亡率风险比一年一次减少了20%，但其仍然能够大幅降低死亡率并具有成本效益。

　　肺癌筛查存在许多悬而未决的问题，但这并不是无所作为的理由。纳尔逊试验和汇总欧盟试验的数据固然很重要，但没有必要在制订具体措施针对高风险人群开展广泛普查项目之前一直默默等待。每推迟一年，就有成千上万的生命死于世界上最大的癌症杀手。