JAMA 临床指南：宫颈癌筛查

　　2014年在美国预计有12000个宫颈癌新发病例，因宫颈癌死亡4000例。年龄小于50岁的女性宫颈癌发病率最高，在西班牙裔和黑人女性中更为普遍。诊断出患有宫颈癌的女性有50%从未接受过筛查，另外有10％在确诊前5年未进行筛查。

　　数十年来，宫颈癌筛查系通过在宫颈上皮移行带取细胞进行的细胞学检查（巴氏涂片检查）。最近，HPV检查也成为筛查方法的一部分，HPV是与大多数宫颈癌发生有关的病原体。

　　在2014年12月3日出版的JAMA杂志上，发表了美国妇产科医生协会（ACOG)制定的宫颈癌筛查指南。

　　推荐意见要点：

　　宫颈癌筛查应从21岁开始，不论是否有性行为或是否为风险人群。

　　21－29岁女性，每三年进行一次宫颈细胞学检查。

　　30－65岁女性，每五年进行一次宫颈细胞学检查以及人乳头瘤病毒（HPV）联合检查，或每三年进行细胞学检查作为替代筛查方法。

　　宫颈癌高危女性须增加筛查频率（HIV感染、免疫功能不全、子宫暴露于己烯雌酚或有宫颈上皮内瘤样病变[CIN]2、CIN3或癌变）。

　　如筛查阴性结果明显并且没有CIN2级或以上的病变，年龄超过65岁的女性可停止筛查（此前10年的最近5年间，连续3次细胞学检查结果阴性或连续2次联合检查结果阴性）。

　　宫颈细胞可经由液体或传统的宫颈涂片收集。

　　单独的HPV检查不可作为筛查结果。

　　如联合检查的结果出现意义不明确的非典型鳞状细胞（ASCUS）的细胞学结果及HPV阴性，仍按年龄继续常规筛查。

　　如联合检查的结果出现阴性细胞学结果和阳性HPV结果，则应在12个月内再次进行联合检查或进行HPV基因型特殊检查。

　　不论女性是否注射了HPV疫苗，筛查推荐意见一致。

　　指南的源特征

　　宫颈癌筛查指南由ACOG发布，后者是一个非公立性非营利的志愿组织，有55000医生会员。由妇产科医生组成的两个临床评审小组参与了这一指南的制订，最终版本由ACOG的执委会审查并批准。本指南与美国癌症学会/美国阴道镜和宫颈病理学学会/美国临床病理学会（ACS/ASCCP/ASCP）以及美国联邦预防医学工作组（USPSTF）的宫颈癌筛查指南更新在同一年度发布。

　　循证基础

　　ACOG审查了1990年1月至2012年3月发表的有关文献。优先选取原创性研究文章的同时，也纳入综述、评论和前期的指南。由于研究有限，卫生保健研究与质量机构的模型研究为确定筛查的起止年龄和筛查的时间间隔提供了依据。21岁以前开始筛查或65岁以后继续筛查，或筛查频率小于3年或5年一次，对于接受了足够筛查的人群来说对结果没有明显影响。

　　两项随机试验证明，传统方式和液体方式进行宫颈细胞学检查以确定CIN2+或CIN3+，两种方法并没有差异。观察性研究证明，HPV检测用于检查CIN2+和CIN3+，比宫颈细胞学具有更高的灵敏度但特异性较低。

　　30岁开始进行联合检查的推荐意见是依据宫颈细胞学假阳性结果的风险以及已知的宫颈癌流行病学特点决定的。临床试验还表明，联合检查比单独的细胞学检查对宫颈腺癌有更高的检出率。专家意见指南反对根据HPV疫苗接种史改变筛查计划时间。

　　利与弊

　　宫颈癌筛查旨在确定癌前病变和侵袭性癌。鉴于HPV感染的短暂性和惰性，早期发现癌症的好处须与阳性筛查结果进一步随访所需进行的创伤性检查的危害之间获得平衡。较早开始筛查和增加筛查的频率可导致更多的假阳性结果，这意味着对于患癌风险的一点小小改变必须进行额外的检测和治疗。

　　异常的筛查结果带来更频繁的检查、创伤性检查（如阴道镜检查或组织活检等）。这些检查的不良影响包括阴道出血、疼痛和感染。诊断为癌前病变或癌症的心理影响（如焦虑和污名以及检查成本值得注意。

　　讨论

　　ACOG、ACS/ASCCP/ASCP和USPSTF于2012年发布了宫颈癌筛查指南更新。不同的组织均采用流行病学、建模和原创性研究的数据来确定平均风险无症状女性的适当筛查方法和时间，并使筛查的益处和检查的害处取得平衡。对于宫颈癌筛查开始于21岁、终止于65岁（如果有足够的阴性筛查结果且没有CIN2+或以上的历史），各版指南的意见一致。

　　研究显示出每3年进行单独的细胞学检查与检查更频繁，降低患癌风险的效果相似，各版指南均反对每年检查。每5年一次的HPV和细胞学联合检查，已证明在30－65岁女性中有相似的癌症病例、检查操作和死亡比例。然而由于假阳性率较高，这一方式显然不太适合年龄为21－29岁的女性进行筛查。不同机构发布的指南中的差异在于联合检查的推荐力度。

　　ACOG和ACS/ASCCP/ASCP推荐每5年进行一次联合检查，而USPSTF建议将此方法作为单一细胞学检查的替代方法，每3年进行一次。

　　今后需要研究或正在研究的领域

　　新版的推荐意见在新数据的基础上对前版指南进行了修改。HPV检测已成为一个高敏感性筛选方法，与细胞学检查相比它能更好地识别腺癌，但出现假阳性的风险较高。HPV检测正进一步结合到临床实践中，对于不同筛选策略（包括那些结合了HPV检测的方法），需要检验其结果以确定风险与危害。

　　初步研究也证明了无细胞学检查的高灵敏度HPV检测；然而，但在实践中采用高灵敏优度HPV检测作为筛查方法之前，须要更进一步的数据和方法开发。必须对不同方法所取得效果进行长期研究，根据宫颈癌高危女性的风险、目标采取适当的筛查方法，对低风险女性采取替代方法以化获益和使风险最小化。