如何平衡老年乳腺癌患者辅助化疗风险和收益？

　　北卡大学教堂山分校莱恩伯格癌症中心的老年肿瘤科负责人Hyman.B.Muss医生认为，在为老年乳腺癌患者设计辅助治疗策略之前需要考虑的第一件事，不是肿瘤本身的生物学特点或转移与否及其他任何关于乳腺癌的事情。

　　相反，他首先考虑到的是，如果患者的肿瘤奇迹般地消失了，她有可能活多久。之后，他会考虑他的患者最先要解决的问题是最大限度地延长寿命还是其他的什么东西。

　　只有在回答了以上这些问题后，Muss医生才会将他的注意力转移到患者肿瘤的生物学特点和以及各种治疗方案可能的成本和获益情况。

　　“在许多情况下，最终的治疗建议与患者应采取的标准治疗方案相关，”Muss医生说，“然而，在许多情况下，对于某些特殊患者而言采取标准的治疗方案没有多大的意义”。

　　标准的肿瘤治疗模型，即假设所有相同类型肿瘤的患者都应该得到同样的“最佳”治疗.该模型适用于年轻的癌症患者，因为肿瘤科医生可以安全地假定，大多数患者会在有生之年享受所有癌症相关治疗的全部好处，并可以为了活的更久而忍受治疗带来的一定痛苦。

　　但这些假设往往不适用于老年乳腺癌患者，特别是那些有其它疾病的患者。“与最小化癌症死亡风险相比，许多老年患者更关心的是降低成为家庭负担的风险，或者担心失去认知功能。”Muss医生说，他曾针对老年肿瘤撰写过数十篇论文。“许多年龄较大的患者，她们很可能会因为其他疾病而死亡，还来不及享受更有毒性的治疗带来的益处。只有从长远角度看，更有毒性的治疗才比更温和的治疗有优势。”

　　使用经过验证的治疗选择工具

　　Muss认为在为老年患者选择治疗方案时，最重要的是要评诂每个患者的无病生存期。这就像是一个框架，在其基础上再考虑所有其他因素，它能使肿瘤科医生能够快速谨慎的确定不同治疗方案的优势与不足。

　　Muss警告，单独用年龄来估计患者的生存期也是不够的，

　　“一个平素健康的80岁老人的预期寿命可能超过10年，而80岁有心脏疾病的糖尿病患者一年内死亡率为50％”Muss说。“许多健康相关的因素都必须考虑，包括致病因素之间的联系。如果不是有专门计算相关信息的网站，那么这些计算对于肿瘤医生来说将会非常具有挑战性。”

　　Muss特别推荐eprognosis.ucsf.edu网站上的计算器，它采用多种有效的工具来将患者的个人资料转化为该患者在设定时期内的死亡风险。

　　单纯的概率统计当然无法合理清晰地界定合理与荒谬的治疗策略。任何患者身上都可能发生奇迹，有谁会想到一个刚开始治疗即有95％的可能死于心脏衰竭的肿瘤患者，在积极的癌症治疗后享受了20年较好质量的生活。

　　尽管如此，Muss敦促肿瘤学家与老年患者，以确保在他们权衡治疗方案之前进行寿命估计，特别是当决定使用化疗，而不是将化疗作为温和治疗的补充时。

　　这并不是说肿瘤学家不应该“给患者一个机会”，即在患者死于别的因素之前给予不太可能优于替代方案的标准治疗。如果所讨论的治疗方案是相对温和的（且没有其它替代的方案在短期内会取得更大的收益），那么这很可能是正确的选择。

　　“将以上可能性相乘，两个合理的事情同时发生的概率非常低，远远低于人们的直觉”Muss说。

　　举个例子，化疗比内分泌治疗在10年的生存率上有5％的生存获益，但两者的5年生存率并无明显差异，而且十年内患者有90％几率死于其他疾病。总的来说，化疗只增加0.5％的生存获益，但有99.5％可能因化疗产生不必要的痛苦。

　　这种概率计算的准确性明显有赖于肿瘤基线评估的准确度。

　　可惜的是，获得有关老年乳腺癌患者癌症治疗中的疗效相对可靠的数据并不总是那么容易。在研究标准治疗方案的大量临床试验中，这种类型的患者未被充分代表。

　　而且，这些估计乳腺癌患者化疗获益的在线工具，并没有在老年患者中得到充分验证。

　　但是，这些在线评估工具仍是老年乳腺癌研究的有价值的工具，Muss说，她建议在Adjuvant（adjuvantonline.com/index.jsp）和PREDICT（predict.nhs.uk/predict.html）两网站上进行在线评估。PREDICT网站的主要优点是，它可以预测HER-2阴性和HER-2阳性乳腺癌患者化疗的获益。Adjuvant网站只适用于HER-2阴性乳腺癌患者的预测，而且于PREDICT网站不同的是，它考虑了合并症对患者的影响。

　　何时开始使用化疗？

　　最大的问题，当然是化疗有多大的生存获益才能平衡毒性。

　　答案取决于患者对近期的生活质量和可能的生存获益两者之间的个人偏好。这就是说，Muss相信剑桥大学乳腺中心提出的生存获益的阈值，它是开始合理化疗的出发点。如果10年的生存获益小于3％将不考虑化疗，获益在3％至5％之间化疗与否尚待讨论，超过5％则建议化疗。

　　如果患者更倾向于延长生命，并认为忍受化疗以增大3％的10年生存获益更合理。但那些认为独立性高于一切的患者可能会因化疗带来的痛苦而犹豫，尤其是当她们了解到老年患者化疗对老年患者的毒副反应后。

　　研究表明，在使用常用辅助化疗方案后，老年女性肿瘤患者的住院率从13％提高到29％，这些住院患者今后有30％至60％的可能出现永久功能丧失。（一些研究表明化疗可引起老年患者认知功能减退，但也有人断定化疗对脑功能没有影响。）

　　幸运的是，Muss指出，研究还表明，老年患者对某些治疗方案的耐受性更好，所以肿瘤医生可以通过选择将不同的组合方案以最大限量的减少药物不良反应，如选择剂量密集多柔比星+环磷酰胺方案，来替代环磷酰胺，甲氨蝶呤和氟尿嘧啶。这可能足以让一些持怀疑态度的患者坚持化疗，但其他人仍然会选择放弃化疗，这样的决定让他们的肿瘤科医生感到意外。

　　“患者认为生活质量及认知功能比长寿更重要的想法并不一定非理性，肿瘤医生需要尊重他们的决定，”Muss说。

　　“这并不是说肿瘤科医生应该让患者自已挑选一个治疗方案。他们应该向患者说明医生选择的治疗方案的益处，给出建议和解释，但治疗方案的选择应该考虑到患者的治疗意愿，肿瘤科医生应当接受患者选择其它合理方案的决定。”