宫颈癌手术治疗的相关问题

　　迄今为止，子宫颈癌仍然是全球女性生殖道中最常见的癌症，在女性中，其发病率仅次于乳腺癌。2008年公布全球子宫颈癌发病52.9万，死亡27.5万，其中发病率的80%和死亡率的85%在发展中国家[1]。

　　我国子宫颈癌的发病现状不容乐观。每年有新发病例约13.15万，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8%。2008年我国宫颈癌发病率为12.24/10万；死亡率为2.64/10万。我国平均每天有360余人诊断为宫颈癌，90人/天死于宫颈癌。30～40岁年龄组的死亡率升高。子宫颈癌的发病率仍然位于女性肿瘤的第6位，但其死亡率在全国已不再位于前10位恶性肿瘤中，但在农村，仍位于第8位死亡原因[2]。近年来我国宫颈癌发病有年轻化的趋势。文献报道过去的30年间≤35岁子宫颈癌由2.8%增长至15.7%[3]。

　　一子宫颈癌手术

　　1.子宫颈癌手术的变化：至今为止，手术仍为早期子宫颈癌的主要治疗方法之一。随着科学的进步，癌症是慢性病的理念，在治疗上实施人性化的原则等也影响了子宫颈癌手术的变化。近60余年来，随着开展对宫颈癌的筛查，越来越多的早期宫颈癌患者被发现。随之而来的是现代开展的微创手术，包括对早期手术，腹腔镜下子宫颈癌手术，腹腔镜联合阴式子宫颈癌手术，机器人手术等。其目的在于既减少手术的创伤，又能达到治疗的目的。为了减少手术的并发症，还进行了保留神经的探讨，取得了良好的疗效。该术式有利于膀胱和直肠功能的恢复，减少了术后的并发症。尤其与腹腔镜手术结合，更使保留神经的手术易于成功[4]。

　　2.子宫颈癌保留生育功能的手术：近30余年来，随着宫颈癌患者年轻化的趋势，对子宫颈癌保留生育功能的理念应运而生。对子宫颈癌ⅠAl期，由于其淋巴转移率+及死亡率低，可行全子宫切除；对有生育要求者可以行宫颈锥切术。对子宫颈癌ⅠA2期，由于其淋巴转移率约为8%，应行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除；但对年轻有生育要求的患者，包括ⅠB期患者均可行经腹、或经阴道，或腹腔镜下宫颈广泛切除术和盆腔淋巴切除术，以保证在切除肿瘤的同时，保留生育功能。近20余年来保留生育功能手术已成为子宫颈癌的一种术式，并显示了良好的疗效。为避免肿瘤复发，多数学者认为其适应证应为宫颈癌病灶≤2cm。在行宫颈广泛切除后，妊娠率可达到40%～80%，但新生儿的早产率达30%～50%[5]。

　　北京多中心研究显示，56例(96.6%)子宫颈癌患者成功接受保留生育功能的手术，复发率仅为1.9%；经保留生育功能的治疗后，9例宫颈癌患者共11次妊娠，其中足月分娩6次(54.5%)，早产2次(18.2%)，获得的健康新生儿均存活[6]。

　　3.卵巢保护问题：为了避免因宫颈癌术后进行放射治疗时卵巢遭到放射损伤，手术中将卵巢移位至放射野之外，保护卵巢功能。在选择卵巢移位时应关注有无高危因素。Shimada等[7]报告宫颈鳞癌卵巢转移率分别为ⅠB期0.22%、ⅡA期0.75%、ⅡB期2.17%；而宫颈腺癌的卵巢转移率分别为ⅠB期3.72%、ⅡA期5.26%、ⅡB期9.85%，因此ⅠB～ⅡA期宫颈鳞癌手术时可保留卵巢，但宫颈腺癌不应保留卵巢。也有作者不同意此观点，认为腺癌可以保留卵巢。对于宫颈小细胞癌，或LVSI(+)，则不建议保留卵巢；对于病理学分级为低分化癌，需慎重[8]。

　　临床资料显示，尽管进行了卵巢移位手术，但卵巢功能仍需研究。宫颈癌卵巢移位后，年龄<40岁的患者2.9%出现卵巢功能早衰，而年龄>40岁的患者83.3%出现更年期症状[9]。因此在行卵巢移位时，选择年龄<40岁的患者可能对卵巢功能的影响不大。

　　二关注子宫颈癌的高危因素

　　当前子宫颈癌仍然应用FIGO的临床分期。该临床分期规定，一旦确定分期，在治疗中不再更改。但在临床实践中，应根据术中所见和病理结果关注子宫颈癌是否具有高危因素。子宫颈癌的高危因素包括以下几个方面：

　　1.组织类型：宫颈小细胞癌(smallcellcervi-cal

　　carcinoma，SCCC)是一种分化很差的神经内分泌肿瘤，占宫颈恶性肿瘤的2%～5%，肿瘤细胞可以不侵犯宫颈的表面，而呈弥漫性间质浸润，常规宫颈涂片无法早期发现。该类型宫颈癌具有恶性程度高、临床病程短、进展快，盆腔及远处转移早、复发率高、存活时间短、预后差的特点。目前SCCC尚无规范有效的治疗方法，现在多主张手术、化疗和放疗联合综合治疗。手术及放疗去除局部病灶，全身化疗控制远处转移[10]。

　　2.其他高危因素：组织病理学分级为低分化、侵犯宫颈间质深度，脉管淋巴间隙有侵犯(lym-phovascular

　　spacelnvasion，LVSI)，宫旁、附件、盆腔及腹主动脉旁淋巴结有无转移均为子宫颈癌的高危因素。LVSI在IA1期中3.1%，IA2期为15.7%，随着临床分期增高，LVSI发生率增高，增加复发的危险。对于无淋巴结转移的ⅠB期和ⅡA期也影响预后。2013年美国国家癌症指南(NCCN)宫颈癌指南中出，当工Al期有LVSI(+)者，手术应同ⅠA2和ⅠB期行广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除。宫颈癌盆腔淋巴结转移者中54.6%可以出现远处转移。盆腔淋巴结受累及分期晚是远处转移的高危因素。因此当盆腔淋巴结阳性，对腹主动脉旁淋巴结应切除或取样。

　　三子宫颈癌的新辅助治疗

　　通常，宫颈癌的根治性手术局限于FIGO分期≤ⅡA期的患者；≥ⅡB期的患者由于宫旁浸润手术切除困难，临床多采用直接放射治疗。虽然放疗同样能达到治疗的目的，但由于放射导致的卵巢功能损害以及周围组织的损伤，使得年轻患者丧失了卵巢内分泌功能及性生活能力，严重影响了患者的生活质量。同时，ⅠB2期及ⅡA2期的宫颈癌患者，由于局部肿瘤体积大，出血及炎症坏死，直接手术往往难度较大。随着宫颈癌化疗越来越受到重视，宫颈癌的新辅助化疗(

　　neoadjuvantchemotherapy，NACT)也越来越多地应用于临床局部晚期的宫颈癌患者。

　　从20世纪80年代起，人们开始尝试采用NACT治疗宫颈癌，目的是缩小瘤灶并通过降低乏192氧细胞的比率来增加放疗的敏感性。应用NACT后缩小瘤体，使无法手术切除或直接手术难度较大者可达到满意的手术。一般给患者2～3个疗程的化疗后，能够获得手术机会，提高手术切除的成功率。NACT明显降低了高危因素，如肿瘤大小、深肌层浸润、宫旁浸润和淋巴血管间隙浸润，NACT用于局部晚期宫颈癌可达70%～88%的有效率[11]。

　　由于缺乏大样本前瞻性的循证医学资料，以及可以改善生存的报道，不少作者对NACT是否有益于患者尚存争议。目前在我国由于宫颈癌患者绝对人数多，缺乏放疗设备，为使患者可以及时得到治疗，新辅助化疗不失为一种可以选择的治疗方法。

　　综上所述，随着科技的进步，子宫颈癌的手术方法及术式也将不断改进，以使患者最大获益。