聊聊胃癌的规范治疗

　　胃癌的发病率居全球恶性肿瘤第4位，病死率居我国消化道恶性肿瘤第1位。胃癌治疗效果不理想，过去30年，我国胃癌手术治疗的5年生存率为20.0%-30.0%，欧美资料也显示可切除胃癌5年生存率为10.0%-30.0%。

　　而日本手术切除胃癌患者5年生存率可达70.0%，其中早期胃癌占56.0%。疗效显著高于中国和西方国家。究其原因：一方面与早期胃癌的检出率高有关；另一方面则是进展期胃癌的规范化治疗。

　　早期胃癌的治疗

　　1.早期胃癌：即癌灶局限于黏膜和黏膜下层，不考虑癌灶大小和淋巴结转移。早期胃癌常见术式包括：内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection,EMR）。

　　2.内镜下黏膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）：在内镜下，采用改良的针状刀直接将病变的黏膜整片从黏膜下层剥除下来的手术方法。

　　3.腹腔镜下胃癌局部切除术：包括腹腔镜下楔形切除术（laparoscopicwedgeresection,LWR）和腹腔镜下胃内黏膜切除术（intragastricmucosalresection,IGMR）。

　　4.腹腔镜或开腹下胃癌根治术：对于有淋巴结转移的胃癌患者，主张应行胃癌D1或D2式根治术。

　　进展期胃癌的治疗

　　胃癌多学科合作的综合治疗包括手术治疗和辅助治疗，辅助治疗包括化疗和放疗、靶向治疗、基因治疗、中医药物治疗等方法。

　　1.外科手术切除：外科手术切除仍然是胃癌唯一可达到根治的治疗。胃癌手术治疗原则和目标是争取R0切除。

　　胃癌切除范围根据手术方式而定，包括以下几种术式：

　　（1）远端胃切除适应于胃远端癌，次全胃切除后，能满足近端切缘至少距肿瘤5cm以上；

　　（2）近端胃切除适用于肿块<3cm癌灶，更大的肿瘤可能需要全胃切除；

　　（3）全胃切除适用于弥漫型胃癌、胃近端和中部癌、胃远端癌侵犯胃体、胃多发癌。

　　2.胃癌联合脏器切除：即整块切除胃癌或转移灶直接侵犯的周围脏器（T4），包括根治性的联合脏器切除和姑息性的联合脏器切除。

　　姑息性联合脏器切除，即无法达到彻底切除肉眼可见的癌灶。其手术方式有胃癌联合脾切除术、胃癌联合胰体尾切除术、胃癌联合横结肠系膜和横结肠切除术、胃癌联合胰十二指肠切除术、胃癌联合部分肝切除术和胃癌联合上腹部脏器切除术。

　　3.胃癌的术前辅助化疗：主要原因在于胃癌早期发现较为困难，一旦就诊多为进展期胃癌，术后5年生存率多在20%-50%，手术切除是目前唯一可能根治胃癌的手段，但仅限于病变较早的I期胃癌，故而提高手术切除率是改善胃癌患者生存情况的切实措施。

　　胃癌新辅助化疗（neoadiuvantchcmomempy）：又称术前化疗，主要目的在于使肿瘤缩小，提高手术切除率，改善治疗效果。新辅助化疗的方案均出自胃癌化疗的经验，早期多以5-Fu及PDD为主要药物，如FAM、EAP、EcF、ELF、FAMTx等，但上述化疗方案新推出时疗效往往较好，而常常不能重复。近年来在胃癌化疗领域有较多发展，如5-Fu的持续灌注、化疗增敏剂的使用、新型药物的出现、与放疗的结合等，也为胃癌新辅助化疗提供了新的希望，因而又成为进展期胃癌研究的热点。患者的选择仍然以局部进展期的胃癌患者较为合适。

　　胃癌的术后辅助化放疗：与单纯手术相比，术后辅助化放疗中位MST、3年OS显著提高。

　　4.生物治疗：分子靶向治疗和抗血管生成治疗药物在胃癌治疗中的作用也在进行探索。曲妥珠单抗联合顺铂和5-FU类药物治疗HER2阳性胃癌患者的安全性及有效性优于单用化疗。

　　5.放射治疗：胃癌对放射治疗敏感性低，多数学者不主张术前放疗；术中放疗有助于防止胃癌的复发，有一定的优点；术后放疗仅用于缓解由狭窄、癌浸润等所引起的疼痛以及对残癌处银夹标记后的局部治疗。