附子在肿瘤治疗中的应用浅识

　　附子为百药之长，大辛大热，通行十二经，其性刚燥，温五脏之阳，有“通阴回阳之力，起死回生之功”，被历代医家视为补火要药，明·张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为"药中四维"，是治病保命要药。但附子大热，药性峻烈，而且有毒，应用起来不无顾忌。下面就如何在肿瘤科应用附子谈谈我的个人体会。

　　回阳救逆

　　肿瘤科回阳机会较多，可从脉舌汗等辨证。

　　首辨脉：以“脉硬有汗”为特征。“脉硬”是指脉紧，与太阳病寒邪在表，脉紧无汗相反。脉紧有汗，多伴有恶寒、蜷卧、四肢厥逆、下利清谷等症。仲景云：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。”因此“脉硬有汗”是少阴亡阳危证，较“脉微细”为甚，应急用附子回阳救逆。

　　次辨汗：肌肤持续汗出，是阴盛阳衰，虚阳外越之象。若大汗淋漓，发润肤凉是阳气将脱之危候。恽铁樵认为少阴证，附子固然可以挽回，然限于脉不乱、面不肿、气不急、汗不润发之际。四症见其一者，即属难治，有其二则预后不良。他将亡阳过程分为四个阶段：第一、腕背与手背先冷，此为亡阳之征兆；第二、手腕肤凉，全手皆凉，此为亡阳之证，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷过肘膝，此为亡阳危侯，急进附子，犹可转机；第四，体温外散，肌肤冷，冷汗出，此时阳气已绝，再用附子难以挽回。

　　最后辨舌：以“舌色干枯”为特征。少阴寒化证津液不伤，表现为“口中和”。舌色干枯如荔枝壳，色紫棕如劫津状，是肾阳虚衰，津不上承所致。这些症状类似休克，可用多巴胺、多巴酚丁胺等药物升压有较好疗效，如应用大剂量附片（60克以上）配合重灸气海、关元、神阙，较单纯附片疗效显著。

　　温阳

　　书中常言，附片温补心脾肾之阳，如唐代孙思邈，在《千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。章次公先生治疗心衰尝用《冯氏锦囊》的全真一气汤，即参、附合麦冬、五味子、熟地、白术、怀牛膝。附子加干姜、甘草组成四逆汤回阳救逆等等。

　　殊不知附子还可温肺阳、暖肝阳，肺阳虚则咳喘、咯痰清稀，背冷、形寒；肝阳虚则疲惫乏力，巅顶疼痛，胁肋少腹隐痛阴冷。前者可用附子合干姜、炙甘草，后者可用附子合肉桂、桂枝、川椒目、干姜、细辛、黄芪。

　　要知道附子大辛大热，通行十二经，乃温阳第一要药。应用附子时要首辨阴阳，云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀，颇切实用：阴证——身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手。阳证——身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗。兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手。其中“兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手”与“兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手”亦十分重要，吴氏有时即是根据“渴喜热饮”或“口气不蒸手”之症而断为阴证，投用附子屡起大证，不可漠视。温阳剂量一般20-30毫克。

　　化湿化饮

　　湿与饮为阴寒之邪，非太阳之火不易消散。在相关章节我曾谈论苓桂剂在肿瘤的应用，谈到饮邪温阳治疗。湿分内外，内湿治法很多，或健脾、或祛风、或淡渗，但温阳一法最为快捷。曾治疗山东烟台某大学一位女教师，头晕近5年，晕甚天旋地转，恶心呕吐，不能教学，便游历全国中西医，久久未见好转。到北京经人介绍找我诊治，辨其证认为是病在膜原，用达原饮加附片，14天后头晕消失，继以化痰温阳去除病根，后随访未见复发。治疗外湿，仲景桂枝附子汤治风湿相搏，一身尽痛，不能自转侧；桂枝芍药知母汤治历节疼痛，脚肿如脱，皆其范例。

　　《汤液本草》说“附子无所不至，味辛大热，为阳中之阳，故行而不止”。痹证的病机是“闭”，附子走而不守，温经散寒，除湿通闭，实为痹证不可或缺之药，痛甚附子合川乌、草乌、细辛，可增强散寒止痛之功，附子合桂枝则温经通脉的作用益佳。化湿化饮附子用量10-30克即可。

　　恢复脏腑功能

　　中医讲阳气主功能，我们可以从肺部肿瘤影像学检查（X线、CT等）来看，肿瘤静止不动而正常部位肺泡组织张合有度，静止不动就是阳气不足，所以治疗肿瘤时要稍加附子以温脏腑之阳，附子的量一般为10克左右。

　　腹盆腔肿瘤和四肢肿瘤

　　中医学认为腹盆腔肿瘤寒湿较重，古人用桂枝茯苓丸治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿便是明证，所以治疗腹盆腔肿瘤要温阳化湿，要用附子温阳散结化湿。四肢肿瘤常见骨肉瘤，多为阳虚痰凝，用阳和汤治疗有效，阳和汤中用附子温经通络。

　　附子一物，可上可下，可攻可补，可寒可热，可行可止，可内可外，随其配伍之异而变化无穷，用之得当，疗效卓著，在群药中具有不可替代的作用，说它是“百药之长”并不为过。

　　附子不被广泛使用缘由其毒性，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现，长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律不齐，多发性室性早搏，严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等。

　　大剂量用附子，必须先煎2～3小时以上，再入他药同煎，这已经成为多数医家共识。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1／200。但其强心成分经煎煮后不被破坏。服用附子之前先小口尝含附子汤剂，如不麻口即可服用。附子没有蓄积中毒现象。但煎煮好后的附子不能放入冰箱，如放入冰箱后必须煎透后凉至30℃左右后再用。

　　附子中毒解救方法：

　　1、用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；

　　2、以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；

　　3、电击转复；

　　4、相应对症治疗；

　　5、中药解救方案为静脉滴注双黄连注射液，为大剂量双黄连注射液，可以迅速缓解附子中毒现象。一般用0.5%葡萄糖250毫升，加入双黄连注射液320毫克，静脉滴注，每小时60滴，一般5分钟后诸症好转。