直肠癌的非手术疗法：将何去何从？

　　一个世纪以来，手术切除一直是直肠癌根治的基础。治疗的原则包括完全切除带瘤的直肠和直肠系膜，并保证切缘没有肿瘤组织。对于初步评估没有高危因素的患者，单纯高质量的手术就可以达到最终的治疗目的，从而避免了放疗相关的毒性作用。

　　对于局限性晚期的肿瘤患者而言，术前放疗+化疗（放化疗）可以提高局部的控制情况。在完成放化疗后，超过50%的患者会达到临床完全缓解，10%-20%的患者会达到病理完全缓解，没有肿瘤残余的证据。因此，外科医生和患者经常需要面对一种两难的讨论，好消息是达到了病理完全缓解，而伴随的坏消息是需要切除直肠，并永久造瘘。

　　然而，现在有充分的证据证实，新辅助放化疗后肿瘤缓解是远期疗效的替代标志物。病理完全缓解的患者，局部复发的风险非常小，而远处复发的风险也低于10%。正如Sabbaga和他的同事们在ONCOLOGY试验中指出的一样，我们不知道这些患者不做手术（观望策略）是否能达到一样完美的肿瘤学预后。另外，在应用临床检查来确定哪些患者达到了病理完全缓解方面也有许多挑战。例如，残余的肿瘤可能不在肠壁内，而是存在于淋巴池中，那就更难以评估了。以Habr-Gama以前所做的试验为基础，来自许多癌症中心的结直肠外科医生报道了观望策略的初步经验，结果是乐观的。其他几个试验正在进行当中。

　　很明显，这样就可以避免术前告知患者所需的具有详细流程的监测草案。Habr-Gama研究小组报道，两个有经验的外科医生对新辅助放化疗后的临床完全缓解进行了临床评估。每1-2个月对患者随访，并进行临床和放射学评估。应用这种方法，他们报道5年的局部复发率为31%，但是大多数患者仍可以通过手术进行补救。马斯特里赫特大学研究小组利用严格的筛选标准来确定临床完全缓解，例如高分辨率核磁共振成像。然后一年内每3个月应用MRI随访一次，以后每半年随访一次。应用这种方法，应用MRI分类后发现，75%的手术后病理完全缓解的患者为不完全缓解。经过相对较短的随访（中位数为15个月），只有一位患者局部复发。

　　然而，放化疗超过5年以上也可能发生局部治疗失败。这就让我们对治疗后缓解的持久性提出了疑问，是否应该延长随访的时限呢？应用任何一种方法，单纯评估临床完全缓解貌似不能充分确定谁应该应用非手术治疗方案。一个比较实用的方法就是推迟手术时间，对临床完全缓解的患者进行密切随访，就像伦敦英国马斯登皇家医院的研究小组所做的那样。需要进行经腹会阴直肠癌根治术的患者可以先应用放化疗，然后通过MRI肿瘤复发标准选出合格的患者，应用连续的MRI进行观察，最后对有肿瘤残余或复发的患者进行最终的手术治疗。

　　Sabbaga和他的同事们指出，局部切除肿瘤床貌似是观望策略的一个好的替代方案，但是局部切除也有相同的局限性。缺乏长期的肿瘤学疗效，这种方案不能解决未经检查的直肠系膜的问题。此外，假如低位直肠癌侵犯到肛门括约肌（其对保留直肠的作用非常大），我们不可能在不破坏括约肌的情况下进行局部切除。观望策略的远期肿瘤学疗效有待于进一步确认，尤其是考虑到这一类患者人群手术治疗的治愈率很高。我们还需要确认通过连续的观察，延迟手术不会导致失去手术的时间窗。最后，我们仍然需要更精确的方法来评估放化疗后的缓解情况。

　　因此，我们将何去何从？直肠癌的治疗变得越来越复杂。越来越多的人在避免进行常规放化疗，因为即使是淋巴结阳性的患者，只要进行了高质量的手术切除，通过选择性更强的方法也可以达到非常好的效果。我们也学到了单纯新辅助化疗在治疗中度危险的直肠癌中的作用。因此，中度风险的低位直肠癌患者是研究这一方法的最佳人选。就在几年以前，大多数外科医生还不愿意应用非手术方法治疗直肠癌，但是越来越多令人鼓舞的数据的出现改变了这种局面。现在，根治手术仍然是直肠癌的标准治疗方案，但是通过严格的治疗草案，现在我们真正有机会在直肠癌的个性化治疗方面取得进步。