直肠癌患者该进行辅助化疗吗？

　　对II期或III期结肠癌患者而言，氟尿嘧啶加甲酰四氢叶酸（FOLFOX）中添加奥沙利铂辅助治疗可改善预后，引起了辅助性FOLFOX治疗是否能改善直肠癌患者预后的质疑。近期发表在LancetOncol上的一篇评论，对这一问题进行了探讨。

　　相关试验

　　YongSangHong及其同事在LancetOncol上报告了开放标签性2期ADORE试验，该试验对比了FOLFOX辅助治疗与氟尿嘧啶加甲酰四氢叶酸对于经术前以氟尿嘧啶为基础的化疗及全直肠系膜切除且术后病理分期II期或III期的直肠癌患者中的疗效。

　　FOLFOX组3年无病生存率为71.6％（95％CI：64.6-78.6），氟尿嘧啶加甲酰四氢叶酸组为62.9％（55.4-70.4）（风险比0.657，95％CI为0.434-0.994，P=0.047）。据我们所知，ADORE是第一个显示辅助FOLFOX方案对术后病理分期II期或III期直肠癌患者有益的试验。

　　然而，辅助化疗用于术前采用放疗或放化疗及全直肠系膜切除术治疗直肠癌患者存有争议。ADORE试验中同时使用辅助治疗基于结肠癌研究数据，而不是对直肠癌患者有益的明确证据。

　　仍有争议

　　虽然据研究辅助性化疗及全直肠系膜切除术（不含术前放疗或放化疗）对直肠癌患者作用的试验结果显示，辅助化疗患者的无病生存率以及总生存率出现改善，但最近更多的试验显示术前放疗或放化疗以及手术之后进行辅助性化疗无益。

　　首先，在EORTC22921试验中，辅助化疗对临床T3或T4可切除直肠癌患者10年无病生存率和总生存率无影响。其次，在意大利进行的一项试验显示，与临床T3或T4可切除直肠癌患者相比，辅助性氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸治疗对无病或整体生存率无益。第三，虽然QUASAR试验结果显示进行辅助性化疗的直肠癌患者的整体生存率出现小幅改善，但只有21％的直肠癌患者或直肠和结肠癌患者进行了术前放疗。最后，虽然CHRONICLE和PROCTOR/SCRIPT研究因患者收益较差而过早终止，但这两项研究中的辅助性化疗组以及观察组的无病或总体生存率无显着差异。

　　指南中建议的差异显示直肠癌患者术前放疗或放化疗后应用辅助性化疗的证据具有不确定性。一些不推荐所有II期和III期直肠癌患者在术前放化疗及全直肠系膜切除后应用辅助性化疗，而其他则推荐使用辅助性化疗。不幸的是，ADORE试验结果未能回答有关辅助性化疗对术前放化疗和全直肠系膜切除，术后病理分期II期或III期的直肠癌患者是否有益的疑问。

　　面临问题

　　另外还有几个问题应该得到解决。第一，因为ADORE是2期而非3期试验，尽管结果有意义，但不够明确。其次，氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸组3年无病生存率低于预期，可能导致高估FOLFOX方案与氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸组3年无病生存率之间的绝对差异。此外，ADORE试验计算的辅助性化疗的依从性与其他研究有差异，而并未依据意向性治疗原则。在ADORE试验中，依从性率在排除没有开始治疗的患者后计算，而其他4项试验在分析中包括这些患者。然而，即使纳入这26例没有进行辅助性化疗的患者，ADORE试验的依从性仍非常高。最后，西方和亚洲国家之间直肠癌的诊断和治疗方法存巨大的差异。这种差异对推断亚洲患者与西方患者试验结果的能力带来负面影响，反之亦然。

　　根据ADORE试验结果，辅助性FOLFOX方案不应作为西方国家术后病理II期或III期直肠癌患者的标准治疗。ADORE试验调查的韩国人群显示，辅助性FOLFOX方案似乎比氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸更有益。然而，现有的证据并不支持术前放疗或放化疗以及全直肠系膜切除的直肠癌患者常规使用辅助性化疗，因此有必要进行进一步的研究。