术后高危结肠癌辅助治疗：现行标准和争议

　　近期发表在《IndianJMedPaediatrOncol》的一篇综述讨论了术后高危结肠癌患者目前辅助治疗的标准和存在的争议。小编节选其中二期结肠癌的治疗、靶向治疗的地位、老年患者的治疗以及最佳治疗疗程等内容编译如下，以飨读者。

　　二期结肠癌的治疗

　　不同亚组获益均不明显的矛盾报告和迄今报道的荟萃分析，都表示淋巴结阴性结肠癌即或二期结肠癌的治疗方案一直存在争议。当前一项对来自SEER医疗数据库的24847位二期结肠癌患者的数据分析显示，5-尿嘧啶辅助化疗与患者的5年总生存获益无相关性，即使是对伴有一项或多项不良预后因素的二期结肠癌患者而言，结果亦如此。(危险比：1.03；95%置信区间：0.94-1.13)

　　在这种情况下，QUASAR试验作为唯一支持辅助化疗效果的随机试验十分引人注目。在这项试验中，“无明确化疗指征”的患者被随机分到5-FU/LV（5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙）组或者观察组。大多数入组的患者为二期结肠癌患者。试验结果显示，5-FU/LV组患者较观察组患者获得了具有显著统计学意义的总生存率收益(危险比：0.71；95%置信区间，P值：0.01)

　　二期结肠癌危险分级已成为制定辅助化疗方案时的推荐策略。肠梗阻、肠穿孔、紧急入院、肿瘤分期T4期、切除少于12个淋巴结以及较差的组织学分型被认为是二期结肠癌的高危因素，也是辅助治疗中应充分考虑的因素。在MOSAIC试验中，一项对二期结肠癌患者的亚组分析显示，在FOLFOX4（奥沙利铂；亚叶酸钙；氟尿嘧啶）治疗组和LV5FU2（亚叶酸钙；5-氟尿嘧啶）治疗组，患者的无病生存率分别为83.7%和79.9%(危险比：0.84；95%置信区间：0.62–1.14)。

　　在FOLFOX4治疗组和LV5FU2治疗组中，三期结肠癌患者的六年总生存率分别为72.9%和68.7%(危险比：0.80；95%置信区间：，P–+0.023)。然而，在两治疗组中，二期结肠癌患者的总生存率无差异。美国临床肿瘤学会对二期结肠癌患者的临床实践指南指出随机对照试验没有检测出辅助化疗可为二期结肠癌患者带来生存收益。对于高危二期结肠癌患者，应用5-FU治疗方案的绝对收益为2-4%，并且，5-FU治疗方案应以患者的疾病特点、分子预测、预后因素、合并症、患者的治疗偏好以及化疗相关风险为基础，实行个体化治疗。

　　将靶向治疗用于辅助治疗，我们对此的立场如何？

　　在这十年里，最令人失望的事情可能就是靶向治疗未能改善结肠癌术后患者的结局。5-FU-奥沙利铂联合贝伐单抗组、5-FU-奥沙利铂未联合贝伐单抗组以及5-FU-奥沙利铂联合西妥昔单抗组、5-FU-奥沙利铂未联合西妥昔单抗组等大量随机三期试验均未得到无病生存率或总生存率的改善。表二对这些试验进行了总结。关于表皮生长因子受体(EGFR)通路及血管内皮生长因子通路(VEGF)可潜在限制微小转移灶的各种假说、对上皮间质细胞转型了解上的局限性、血管生成回弹现象等问题都已到得考虑，但仍无指征显示可将VEGF或EGFR引领的靶向治疗应用于结肠癌辅助治疗。

　　对老年患者的治疗

　　结直肠癌多发于老年患者，在已确诊的新发病例中，有40%的患者超过75岁。这一人群在临床试验中不具备明显的代表性，并且对“老年患者”的年龄划定仍存在争议。尽管没有证据表明5-FU化疗方案对老年患者具有差异性治疗效果，但就5-FU与奥沙利铂联合治疗方案对这一人群的治疗价值，已出现不同的证据。2012年Sanoffetal.报道了一项对来源于4个数据库的患者的合并分析，其结果显示对于年龄大于75岁的三期结直肠癌患者，辅助化疗可引起总生存率差异。亚组分析也显示使用奥沙利铂化疗方案，患者的3年总生存收益率为5%。

　　认识到老年功能性评估在判定患者个体是否适宜进行辅助化疗上的重要作用，现在，研究者加强了对患者生理年龄和实足年龄的区分。合并症因素及合并症对生存率的影响也应进行评估。在制定治疗方案时，我们需要估量治疗相关毒性的风险，同时也要了解患者对治疗方案的偏好。对于高危结肠癌术后的老年患者，采用5-FU单药治疗的方案是很合理的。在权衡了既定患者的风险收益比之后，联合药物可应用于患者的个体化治疗。

　　辅助化疗的疗程

　　尽管当前辅助治化疗的标准疗程是6个月，但研究者仍在探索最合理的辅助治疗时间。国际辅助化疗疗程评估协作(IDEA协作)是一项正在进行的首创合并了6个国际随机试验、拥有8500多位三期结肠癌患者的项目。这一项目旨在评估对于三期结肠癌患者，以3年无病生存率为主要终点，3个月奥沙利铂辅助化疗（FOLFOX4/改进FOLFOX6或是XELOX）能否取得与标准6个月治疗相当的效果。鉴于多个试验已完成累积，研究者正热切期待着这一跨国协作的结果。