食管癌

　　近期，NJEM发表了食管癌综述，文中对食管癌的两种类型——食管腺癌和鳞癌的流行病学、预防、治疗等方面进行了全面综述。以下是详细内容：

　　流行病学

　　※食管癌的两种主要亚型：鳞癌和腺癌。鳞癌约占全球的90%，但腺癌在北美和欧洲的某些地区有上升趋势。

　　※年龄：年轻人发病率较低，年龄的增加，发病率随之上升。

　　※性别：鳞癌中男女发病率几乎相等，腺癌中男性是女性的3-4倍。

　　环境的危险因素

　　※食管癌主要危险因素：胃食管反流病（GERD）、吸烟和肥胖。GERD：每周和每天出现GERD症状的人腺癌发病风险是一般人的5～7倍。

　　※肥胖：肥胖者腺癌发病风险的是正常体重者的2.4～2.8倍。

　　※吸烟和饮酒：吸烟者的发病风险是非吸烟者的2倍，饮酒对腺癌影响不大，但是鳞癌发病的危险因素。

　　※幽门螺杆菌感染对食管癌反而有保护作用。

　　※大量摄入红肉、脂肪、加工食品能够升高食管癌的发病风险，而大量摄入膳食纤维、新鲜水果、蔬菜和低发病风险相关。

　　基因的危险因素

　　※Barrett食管与食管腺癌的相关基因突变：MSR1、ASCC1和CTHRC1以及CRTC1、BARX1和FOXP1等。另一项全外显子测序的研究发现了一系列28个食管癌相关基因，包括TP53、CDKN2A、SMAD4等等，转录因子基因在其中占了重要地位。

　　※食管鳞癌相关基因突变：一项中国的全外显子组测序揭示了8个鳞癌相关基因：TP53、RB1、CDKN2A、PI3KCA、NOTCH1、NFE2L2和2个新基因ADAM29与FAM135B。

　　※掌跖角化症：一种罕见的食管鳞癌的家族性疾病，RHBDF2的错义突变和该病发生相关。

　　内镜筛查和监测

　　※Barrett食管是食管腺癌的一种癌前病变，其表现为正常食管临床上皮的肠化生。无不典型增生的Barrett食管患者的食管癌年发病率为0.12-0.14%，伴有低级别不典型增生的患者，年发病率为1%，而伴高级别不典型增生者，年发病率可达5%。

　　※伴有不典型增生的Barrett食管患者可考虑射频消融术，术后要定期随访，复查内镜。

　　※无不典型增生的Barrett食管患者不推荐做内镜下射频消融术，而推荐每三年进行一次内镜检查。

　　※有高危因素者：伴长节段的Barrett食管、重度GERD或者Barrett食管、食管腺癌的家族史，应当考虑射频消融。

　　※食管鳞状不典型增生是食管鳞癌的癌前病变。轻、中、重度不典型增生将癌症发病风险分别提高了3、10、30倍。

　　※内镜检查或食管拉网脱落细胞学检查可能有一些益处，这项检查也同样推荐用于贲门失驰缓和化学灼伤导致食管狭窄的患者。

　　预防

　　※质子泵抑制剂：能够降低Barrett食管患者里高级别不典型增生和食管腺癌的发生率。但减轻反流的手术并不能减少腺癌的发生率。

　　※阿司匹林和非甾体类抗炎药（NASIDs）：能够降低40～50%食管癌的发生率，还需要更多临床试验证实。

　　※他汀类：可降低Barrett食管和腺癌发生率，但研究一致性较差。

　　食管癌的临床表现

　　※腺癌多发生于远端食管，鳞癌多发生于近端和中段食管。

　　※常见吞咽困难、体重减轻、烧心、对治疗反应不佳等等，亦有声嘶、咳嗽、肺炎等，还有相当一部分患者无任何临床表现。

　　※头颈部鳞癌的患者患食管鳞癌风险增加。

　　分期与治疗：

　　分期：

　　0期粘膜内肿瘤，肿瘤未侵及粘膜固有层

　　I期肿瘤侵犯到粘膜固有层，无淋巴结或远处转移

　　II期肿瘤侵犯到肌层，无（IIA）或有（IIB）淋巴结受累

　　III期肿瘤侵犯出肌层，有淋巴结或邻近结构的受累

　　IV期肿瘤远处器官或淋巴结转移

　　预后

　　※美国食管腺癌的5年总生存率约为17%，较鳞癌略高。

　　※大部分患者在发现时已为局部晚期（30%）或晚期（40%）。这两组患者的5年生存率为39%和4%。

　　※有60%～70%的患者未能接受标准治疗。

　　※呼吁多学科治疗。