放射性粒子治疗腮腺肿瘤

　　腮腺肿瘤通常表现为耳渠周围肿块，其中80%为良性肿瘤。恶性肿瘤常导致面神经功能受侵、面瘫等症状。原发于腮腺的恶性肿瘤，癌占绝大多数，其病理学类型十分复杂，WHO2005年涎腺肿瘤的病理学分类标准就达24种。不同病理类型的腮腺癌，其生物学行为及预后亦不相同。

　　腮腺癌的治疗方法以手术切除为主，牺牲面神经的腮腺全切除也比较常见，然而单纯的手术效果并不理想，一方面会造成患者单侧面部塌陷、面瘫等面部畸形，另一方面肿瘤容易复发。因此，对于腮腺癌的治疗，放射治疗是重要的辅助治疗手段。

　　20世纪70年代以前，放射治疗被普遍认为对腮腺癌无效，单纯外放疗对未经手术切除的腮腺癌局部控制率不超过20%，即便现在的教科书里依然还写着“头颈部腺癌对放疗不敏感”。随着大量的病例积累和研究，证明术后辅以放疗可以提高局部控制率（达70%~80%）和5年生存率（达80%~90%）。

　　腮腺癌手术联合术后放疗部分文献资料

　　高度恶性病变的患者手术加放疗组比单独手术组5年生存率明显提高，分别为57％和28%，局部控制率分别为63%和40%

　　Eapen等报道了370例涎腺肿瘤患者，约2/3为大涎腺肿瘤，未放疗的患者局部复发率为62%，而术后结合放疗者，局部复发率仅仅为20%

　　Fu等报道，在实施根治术后有已知镜下病变位于或接近切缘的患者35人，其中给予术后放疗者14%复发（3/22），而单纯手术者复发率为54%（7/13）。

　　PeterZ等总结了58例初诊的T1、T2期腮腺癌患者采用单纯手术和手术联合放疗的疗效，发现单纯组其5年无病生存率为82%，而手术联合放疗组高达97%。

　　有学者从腮腺癌病理学特性方面总结了术后放疗的效果，总体的局部复发率从29.6%缩减到了9.1%。

　　随着适形放疗（3D-CRT）、调强适形放疗（IMRT）等新的放疗技术的诞生和应用，术后辅以放疗治疗腮腺癌疗效大幅度提高，放疗造成的不良反应有所减少但依然不容忽视，如口腔黏膜炎症、舌溃烂、口干症、吞咽困难、猖獗龋、牙关紧闭、肌肉纤维化、放射性骨髓炎等，对患者造成巨大的痛苦，严重影响患者的生活质量。有一个患者，舌根癌做不了手术，行了放化疗，控制得非常好，一年过去了，其他都很好，就是张嘴不能超过1cm。

　　为了进一步提高疗效同时减少副反应，2001年我们开始尝试放射性粒子治疗，2008年检索文献，发现最近的30年里有关放射性粒子治疗腮腺癌的文献只有3篇。同年我们在国际口腔外科学杂志上发表了一篇介绍12例手术+放射性粒子治疗腮腺癌的论文，很快引起了学界的重视。

　　经过十余年回顾性研究，放射性粒子在腮腺癌的治疗中具有不可替代的优势，但也有适应证和禁忌证。

　　在把握适应证和禁忌证的同时还需要注意的是：

　　1、对于腮腺肿瘤，在现有指南被新的证据推翻以前，能够手术切除的患者应首选手术治疗。当然，我们也不排除未来放射性粒子、射频消融、冷冻消融等微创治疗完全取代目前的外科手术；

　　2、根据肿瘤的不同部位选择适当的靶区范围。通常情况下，计划靶区（PTV）包括肿瘤外1~1.5cm范围，具体来讲，位于耳前浅叶肿瘤靶区范围为肿瘤周缘1~1.5cm，深度达下颌骨平面；位于颌后区或腮腺后下极的肿瘤靶区范围为肿瘤周缘1~1.5cm，深度达乳突内侧平面；涉及以上两个部位的肿瘤，靶区范围为全腮腺；

　　3、根据不同类型选择不同的周缘匹配剂量；

　　4、单纯植入的肿瘤患者第一个半衰期要进行治疗计划系统验证；

　　5、肿瘤范围大，向内侧突出较深，或已突入下颌骨内侧的肿瘤推荐在CT引导下植入。

　　手术+放射性粒子治疗

　　手术联合放射性粒子组织间植入保存面神经治疗腮腺恶性肿瘤79例，其中原发63例，复发16例；男性34例，女性45例；患者年龄13~76岁，中位年龄41岁；原发肿瘤T1期7例，T2期44例，T4期8例，T3期4例。

　　手术方式为“腮腺及肿瘤切除术”或“腮腺及部分肿瘤切除术”外加“面神经解剖术”，与肿瘤粘连或穿过肿瘤，保留面神经，遗留神经周围部分肿瘤。使用活度为0.8mCi的放射性125I粒子，处方剂量80~120Gy，控制靶区周边脊髓、中耳和颌骨等危险器官的照射剂量。

　　治疗后随访4~74个月，平均随访时间30个月，局部控制率89.9%，术后6个月基本恢复到术前状态，很好地保存了面神经功能，H-B评价系统结果显示，I级72例，II级6例，III级1例。

　　单纯放射性粒子治疗

　　放射性粒子组织间植入治疗口腔颌面-头颈部腺源性恶性肿瘤43例，原发20例，复发23人；男性18例，女性25例；年龄1~80岁，中位年龄51岁；肿瘤部位腮腺19人，舌4人，腭部上颌4人，下颌下腺3人，咽旁3人，颅底颞下凹5人，口底5人；肿瘤大小为2~8cm；其中6人曾接受了50~70Gy放射治疗。

　　采用单纯放射性粒子局部组织间植入近距离放疗，活度为0.7～0.8mCi的放射性125I粒子，处方剂量120~160Gy。

　　粒子植入6个月后，肿瘤完全消退（CR）29例，部分消退（PR）7例，无效7例，有效率83.7%。术后随访8～48个月，平均21个月，局部控制率79%，1年84%，2年77%；总生存率76.7%，1年83%，2年73%，最长无瘤生存已达48个月。

　　随访中，1人一年后失访；6人治疗后局部复发，其中治疗后局部消退再复发的4人，复发时间在治疗结束后至4个月内不等，3例位于靶区外（分别为颊部ACC复发，口底咽旁ACC复发，腮腺粘表多次复发），1例腮腺粘液腺癌位于靶区内，大小为1～2cm；治疗结束后完全消退随访时出现复发的2人，1人为颞下凹腺癌，治疗后14个月复发，范围较大，另1人为治疗后48个月上颌局部复发，肿瘤直径约1cm。

　　19例腮腺癌单纯放射性粒子植入治疗患者中，T3期以上10例，肿瘤完全消退14例，部分消退5例，有效率为100%。随访时间10~48个月，平均21个月，2例完全消退患者6个月后复发，1例位于靶区内，1例位于靶区外，3例患者死亡，均为伴全身转移。

　　复发肿瘤的放射性粒子治疗

　　腮腺恶性肿瘤最常见的治疗失败为局部肿瘤复发，再次治疗难点主要在于复发的肿瘤常常界线不清，且与面神经粘连不易分离，常常要牺牲面神经分支、甚至主干。过去接受过放疗的患者，再次放疗会带来严重的副作用，且常常难以实施。

　　我们的研究中，放射性粒子组织间植入近距离治疗腮腺复发癌33例，男性18例，女性15例；年龄13~80岁，中位年龄47岁；本次复发距上次治疗时间2个月~10年，平均2年；第一次复发21例，多次复发12例。

　　治疗方法中采用单纯粒子植入术3例，手术结合粒子植入30例，肿瘤完整切除26例，部分切除4例。放射性粒子组织间植入近距离放疗使用活度为0.8mCi的放射性125I粒子，靶区设计为复发肿瘤组织外1cm，周缘匹配剂量80-100Gy。

　　随访5~72个月，平均31个月，患者总生存率87.9%，局部复发率12.1%单纯粒子植入治疗3例中，随访时间5-36个月，完全消退2例，部分消退1例。肿瘤部分切除术4例，随访时间1~5年，死于肿瘤复发1例，局部无复发3例。肿瘤完整切除26例，随访1~6年，局部无肿瘤复发21例，死于肿瘤复发1例，死于与肿瘤无关原因2例，局部复发2例。

　　15例腮腺复发癌患者，之前均接收过普通外照射治疗后复发，行手术+放射性粒子植入治疗，随访5年，10例患者无复发，5例患者复发。3年和5年局部控制率分别为67%和53.6%。