直肠癌器官保留 术前化放疗可替代手术？

　　根据AngelitaHabr-Gama和同事们[1]的介绍，由于手术的长期副反应，器官保留策略用来治疗直肠癌获得了关注，部分患者在新辅助化放疗后出现完全缓解。AneAppelt和同事们在《LancetOncology》杂志上，报告了他们放化疗前瞻性观察试验的结果[2]，低位直肠癌需要观察等待。医脉通整理如下：

　　尽管研究之间在患者选择和临床完全缓解评估上存在差异，该项研究中达到完全临床缓解的一大部分患者，与之前研究的那些患者相比较，他们对放化疗响应（40/51例患者[78%]）是显著的。达到缓解的一部分患者可能是，至少部分是，由研究人员给予密集化放疗的结果，包括针对肿瘤体外放疗60Gy分30次和针对淋巴结的调强放疗50Gy分30次，联合口服替加氟-尿嘧啶300mg/m2，两种方案每个工作日给药，维持6周。而且，给予直肠内近距离放疗5Gy肿瘤刺激，在之前的观察等待研究[3-6]中尚未完成（例如，Habr-Gama系列[3]，以化疗为基础50.4～54.0Gy伴随氟尿嘧啶应用）。之前研究表明（化疗）放疗与严重的后期毒性相关例如括约肌功能障碍，与单纯全直肠系膜切除术相比较[7-9]，全直肠切除术前放疗会增加直肠癌外其他原因死亡率。然而，由Appelt和同事们[2]开展的这项研究密集化放疗方案后长期毒性程度是未知的。

　　尽管Appelt和同事们报告毒性相对较低，严重和无效的长期毒性或许在未来发生。密集化放疗序贯观察是否获益超过可能的长期副反应——尤其是临床T2直肠癌患者（这类患者通常不给予新辅助化放疗）这一问题仍存在。

　　另外一个争论点是肿瘤观察等待的安全性。过去，由于选择性术前（化）放疗和MRI影像检查[10，11]，全直肠系膜切除术获得了良好的局部控制直肠癌。Appelt和同事们报告的累积1年局部复发率是15.5%（95%CI3.3～26.3）。58%（95%CI41～73）的患者2年后经化放疗出现局部肿瘤控制。尽管2年后有很多患者免于手术，观察等待的局部控制率仍低于标准治疗。Appelt和同事们称非手术治疗后局部复发与直肠系膜切除术后的局部复发不具有可比性，与之前研究中以接受手术为主的患者没有显著差异。此外，非手术治疗患者和手术治疗患者直接比较，由于目前研究的作者们没有设定次要终点，将会导致由于非随机研究设计出现选择偏差；临床完全缓解的患者接受非手术治疗，而无反应者接受全直肠系膜切除术。此外，小样本量和长期随访的需要是该项研究的限制条件，同Appelt和同事们描述的一样。

　　虽然Appelt和同事们的研究对低位直肠癌患者以观察等待为基础的证据提供了宝贵经验，但是在最佳患者选择，影像学方法，临床完全缓解评估，随访时间，和化放疗方案方面没有达成共识。这个策略安全地纳入合适患者的医学实践前，还需要更多数据和长期结果。由于一项随机对照观察等待试验是不可能的，大型前瞻性注册分析将会取得最好的佐证。为此，欧盟癌症治疗登记处和Champalimaud基金会启动了国际观察等待数据库。所有直肠癌经非手术治疗的患者会统一登记在这个数据库，会给观察等待策略的选择带来详细了解，使得研究人员可以评估长期预后。最终，这一努力将会有助于观察等待的核心治疗。