直肠癌新辅助化疗 周期是否可以延长？

　　LancetOncol发表了一篇由JulioGarcía-Aguilar领导的探索性试验，同期发表了这项研究的评论，探讨了研究带来的价值，以及pCR作为终点的优势和不足。医脉通对这篇评论文章进行了编译报道。

　　术前放化疗或短期放疗改善了直肠癌的预后，可减少局部复发，提高无进展生存，因此被视为标准治疗。然而，其在减少转移或提高生存率方面的作用尚未得到证实。对于接受过新辅助放化疗或短程放疗的患者，术后化疗作用有限。很多医生认为对于这部分病人需要进行更好的全身治疗，以改善生存时间。

　　在过去的十年中，我们了解到，应用盆腔MRI进行局部分期能够高精度地预测个体环周切缘受累风险。以此与肠壁外脉管和淋巴结受累情况结合，可以预测是否会有侵犯和转移的风险。对于侵犯可能性较高的患者，推荐高选择性的强化治疗方案。另外重要的一点是，达到完全病理缓解(pCR)的患者的预后优于未达者。事实上，达到pCR患者的5年生存率超过87%。然而，在大多数报道中，小于15%的患者可以获得pCR。因此，提高pCR率可能会取得更好预后。

　　在一个2期探索试验中，JulioGarcía-Aguilar等将II期和III期直肠癌患者分成四个分组，结果证明在术前放化疗和根治性手术之间添加6个周期的mFOLFOX6化疗增加了pCR率。未行新辅助化疗患者组的pCR率是11/60(18%，95%CI=10-30)（第1组），接受2个周期mFOLFOX6患者组为17/67(25%，95%CI=16-37)（第2组），接受4个周期组为20/67(30%，95%CI=19-42)（第3组），接受6个周期组为25/67(38%，95%CI=27-51)（第4组）；化疗周期数的增加与达pCR患者的比例增加显著相关（p=0.0036）。添加新辅助化疗并未增加外科手术的难度（p值=0.80）或术后并发症（第1组3级或以上手术相关并发症为9例，第2组为4例，第3组为3例，第4组为6例）。这些研究结果证实，放化疗后添加新辅助化疗是可行的。

　　试验根据AJCC指南定义pCR，即原发肿瘤部位和局部淋巴结的手术标本中未见肿瘤细胞。然而，总的来讲，pCR作为肿瘤缓解评估的一个指标，尚未得到标准化，一些专家认为在所有已发表的研究中，pCR的定义标准并不一致。pCR率可能依赖于病理评估的彻底性。对新辅助放化疗后肿瘤切除标本的评估，病理学家需要制订并通过一个公认的标准化的缓解分级系统。

　　放化疗后延长新辅助化疗周期会使手术时间延迟，这一延迟与更好的缓解和更高的pCR率显著相关。关键的问题是，达到pCR的重要性有多大，它能否作为与OS这样长期预后指标相关的有效中间终点？pCR作为终点的一个潜在优势在于，它在疾病进程的早期就能确定，而经典的生存终点可能需要漫长的观察期。但是这个结论是通过对某些非随机2期试验或回顾性试验中患者的数据进行汇总分析而得出的。因此，pCR尚不能作为3期试验的一个有效终点。此外，在一些应用不同策略治疗局部结肠癌的随机试验中，pCR率差异甚微。

　　García-Aguilar及其同事们的文章为我们的研究提供了重要线索，并为我们对直肠癌的认识提供了有价值的信息。虽然这个假说产生试验并不能改变临床实践，但它提出了几个需要在3期试验回答的问题。新辅助化疗能否影响我们对局部直肠癌的治疗方案？在部分患者中化疗能否替代放化疗？新辅助化疗能否增加可采取无手术或观望策略的患者数量？对于伴有MRI高危征象的患者，新辅助化疗在控制微转移病变上是否优于辅助化疗？针对这些问题的试验正在招募患者，相信其中一些问题在不久的将来就能得到回答。幸运的是，临床研究进展顺利。