临床完全缓解的直肠癌患者：多点观察等待 少点根治手术

　　近期在theLancetOncology上发表了一项倾向得分配对研究。研究显示对于新辅助放化疗后达到临床完全缓解的患者，观察等待策略的生存数据方面并不劣于根治性手术方案。为此LancetOncol.发表了一篇述评，述评作者表示，考虑到观察等待策略在患者生活质量方面的优势，提倡广泛的推广观察等待策略。

　　在直肠癌患者接受新辅助放化疗后可获得病理完全缓解（pCR）的研究结论刚刚发布的时候，一位外科医生AngelitaHabr-Gama开始思考一个（现在看来可能已经是显而易见的）问题：如果没有残留癌，为什么这些患者还需要接受根治性手术呢1？与Nirgo团队关于肛门癌建议的方案有些相似2，Habr-Gama认为达到pCR的直肠癌患者可以通过临床（和随后的放射学）评估而确定（即临床完全缓解，cCR），因此，这些患者可以免于不必要的根治性手术，以及手术带来的发病、死亡和功能性影响3。

　　在将近25年的时间里，这类引起争议的“观察等待”治疗策略，即让达到cCR患者推迟手术并严格随访，其相关研究数据即使不是全部，也有绝大部分是来自于单中心研究，从而受限于先天固有的选择偏倚，使人们怀疑其可重复性4，5。尽管一些中心现在已经开始分享他们相似的经验，但是样本量较小同时缺乏对照组增加了人们对其肿瘤学安全性方面的担忧，同时也限制了这类治疗策略广泛应用于临床实践6-8。

　　近期在TheLancetOncology上AndrewGRenehan及其同事发表的研究9完美的解决了其中一些局限性，为直肠癌患者管理决策的制定提供了非常具有意义的信息。

　　首先，研究拥有相当大的样本量，这些患者来自多个中心，均为达到cCR且未接受手术的患者。这不仅使数据具有的可靠性，同时为定义cCR以及在现实世界推广观察等待方案提供了可能性。研究结果对反对这个方案的观点进行了回击，这些观点认为该方案仅适用于很小的患者群以及非常独特的，具备高专业性的治疗中心。

　　其次，研究使用了倾向得分法将试验组和对照组中患者进行配对比较，结果显示在对相关特征进行控制之后，达到cCR并采用观察等待方案的患者在生存数据方面并不劣于（甚至可能优于）接受根治性手术的cCR患者。

　　第三，研究探讨了另一个对于直肠癌患者非常重要的问题：是否应避免永久性造口。与手术切除相比，观察等待有更好的无结肠造口生存，相当改善了患者的生活质量。尽管与复原性直肠切除术相比，造口术可能并不会对患者生活质量造成不利影响，但是与未进行手术的患者作比较时，这个结论可能就不再正确了。采用观察等待方案的cCR患者似乎保持了良好的肛门直肠功能，甚至在与其它直肠保留方案进行比较时也是如此10。因此，观察等待方案的永久性造口风险低，再加上直肠完整并保留功能的获益，将是确定新辅助放化疗后达到cCR的直肠癌患者管理方案的决定性影响因素。

　　总而言之，研究结果将有助于在临床实践上推广观察等待方案。然而，肯定会有很多人认为，缺乏随机临床试验的证据是存在巨大的局限性的。但问题是当一个研究中标准治疗方案很可能结果比试验组方案更差（在生存或永久性造口方面）时，患者的招募工作就会变得很困难。归根到底，最终的问题是，患者在缺乏证据显示根治性手术存在获益的情况下，是否愿意在达到cCR的情况下接受根治性手术+永久性造口。这就不得不提到Renehan团队的研究中，最重要的贡献。局部进展曾被认为是观察等待方案的潜在严重事件以及最主要缺陷，因为人们曾认为局部进展是不可控的未治愈的局部癌症最常见的结果。但结果是，大多数的进展发生在直肠腔内，适用于拯救性切除术5。

　　总的来讲，观察等待策略对于达到cCR的患者来讲，在肿瘤学上是安全的，甚至可能比手术更安全。同时，经过正确的随访，观察等待策略也能避免根治性手术的严重后果，包括永久性造口，并为疾病进展时进行拯救性手术提供了条件。这个方案在现在看来可能是容易理解的，并且确实不是一个新想法。但是对于外科医生来说，他们花费了很长时间才认可这个方案对于直肠癌患者来说是非常有价值的。随着放化疗方案的不断改善，达到完全缓解的机会不断增加，观察等待方案非常有可能使更多的患者获益。