结肠癌新辅助化疗：对象和时机如何定？

　　NCCN近期公布了最新结肠癌指南2016v2，本文介绍了其中关于结肠癌新辅助化疗新增和更改的部分。包括T4b结肠癌可选用的新辅助治疗方案；转移性结肠癌的新辅助治疗；新辅助治疗的多学科合作。

　　一、新辅助治疗用于可切除的结肠癌

　　2016年结肠癌指南（指南原文下载）新增：临床T4b结肠癌可选用新辅助治疗方案。一项FoxTROT方案的Ⅲ期随机临床试验欲评估这种治疗对无病生存期有无改善（NCT00647530）。这项目前还在进行的研究立项阶段的前期结果在2012年已有报道[1]。150名临床T3（肿瘤穿透固有肌层≥5mm）或T4结肠癌的患者随机分至两组：一组接受3个周期的术前治疗（5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙/卡培他滨），手术和术后9个周期相同方案的治疗；另一组接受手术和术后12个周期相同方案的治疗。在可接受毒性作用下，与单用术后治疗方案相比，联合术前治疗有明显的肿瘤降期结果（P=0.04）。

　　二、新辅助治疗用于可切除的转移性结肠癌

　　为清除肝或肺转移瘤切除术后残留的微小病灶，专家组推荐转移性结肠癌患者行全身性化疗，疗程大约是围手术期6个月。2012年的一项包含3个随机临床试验的meta分析对比了642例肝转移的结直肠癌患者单用手术和手术联合全身化疗的疗效，pooled分析显示化疗可使患者在无进展生存期（pooledHR，0.75；CI0.62-0.91；P=0.003）和无病生存期（pooledHR，0.71；CI，0.58-0.88；P=0.001）上获益，但在总生存期（pooledHR，0.74；CI，0.53-1.05）上未有获益。另一项发表于2015年meta分析汇总了10个研究1896名病人，发现术前化疗可提高可切除的肝转移结肠癌的无病生存期（HR，0.81；95%CI，0.72-0.91，P=0.0007），但不能提高总生存期（HR，0.88；95%CI，0.77-1.01；P=0.07）[2]。

　　最佳的化疗和手术切除的顺序仍旧不确定。病人可以先行肝转移癌切除，随后行术后辅助化疗，也可以选择围手术期化疗（新辅助治疗+术后治疗）。术前化疗潜在的好处有：早期治疗微小转移灶，判断对化疗的反应（帮助判断预后并制定术后化疗方案，对那些早期进展的病人可避免再行局部治疗）。

　　三、行新辅助化疗需要多学科小组协作

　　新辅助化疗潜在的缺点有错过手术窗口期：一是由于疾病进展；二是化疗达到完全缓解导致切除范围难以确定[3]。事实上，最近一项针对接受术前化疗方案的结直肠癌患者的研究发现，尽管CT扫描上显示完全缓解，在原转移部位行病理检查依然可以找到肿瘤细胞。因此，为了确定最佳的术前化疗方案和最佳的手术切除时机，在术前化疗实施过程中，肿瘤专家、放疗医师、外科医师和病人应密切评估病情变化并及时沟通。

　　其他见于报道的术前化疗的风险还有：在分别行奥沙利铂和伊立替康化疗方案时可能会引起脂肪性肝炎或肝窦受损。为了降低肝毒性，新辅助化疗疗程需要限制在2到3个月，并且病人应得到多学科小组（MDT）的密切监测[4]。