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直肠癌新辅助治疗新策略——以终为始、分而治之(上)

2017-03-03 来源:练磊医生  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:当前的治疗目标过于简单、粗糙是造成效果不好的主要原因。直肠癌治疗应该实现四个目标:1.降低局部复发率,2.提高生存率(OS、DFS),3.保存括约肌,4.减少治疗毒性,改善远期功能。但是很遗憾,目前只实现了第一个目标,后面三个目标都没有实现。

  在临床中,直肠癌治疗所取得的效果不如人意,人们便开始探索新的治疗方法。对于每个新发癌症,医生在治疗之前会确定它的治疗目标,不同的分期,然后不同的目标会采取不同的策略。中山大学肿瘤防治中心的丁培荣教授进行了很多研究,在肝转移的治疗中得到一些启发,他将治疗直肠癌的新疗法概括为“以终为始、分而治之”。

  当前治疗模式存在的问题

  1近期及远期毒性

  2过度治疗

  分期不准,当前有约20%的分期过高,导致治疗方法不当

  局部进展人群高度异质性

  3对微转移控制欠佳

  辅助治疗完成率低,30~50%的病人在治疗不理想后是不能进行辅助治疗的

  全身治疗的计划性延误和中断

  后果

  当前的治疗模式中,遗憾的是术前放疗不仅不能改善总生存率,而且还带来严重的远期毒性,使患者生存质量受到严重影响。此外,接受放射治疗的患者发生严重影响生存质量的问题至少是单纯手术患者的2-3倍,例如患者的肠道功能受损、排尿失禁、不育性功能障碍、髋关节骨折、第二原发肿瘤风险等。

  原因

  当前的治疗目标过于简单、粗糙是造成效果不好的主要原因。直肠癌治疗应该实现四个目标:1.降低局部复发率,2.提高生存率(OS、DFS),3.保存括约肌,4.减少治疗毒性,改善远期功能。但是很遗憾,目前只实现了第一个目标,后面三个目标都没有实现。

  当前比较流行的两个指南有NCCN策略和EMSO策略。NCCN策略可以总结为不计成本只为局部控制。2014年以前的NCCN版本中,只要是T3、N0,淋巴结转移,采取策略的就是放疗,加上氟尿嘧啶的辅助诱导。2015年的版本中,意识到以前的策略存在问题,所以原来的基础上增加了化疗,但是放疗依旧是推荐的疗法。EMSO策略是仅考虑肿瘤的严重程度。EMSO策略会略好一点,其中会根据风险不同采取不同的治疗方法。但是EMSO策略只是考虑肿瘤的严重程度,采取化疗、诱导治疗或延长等待时间等方面却没有进一步的细化。EMSO策略是比较被动的,是治疗之后才去考虑一些问题,而不是在治疗之前就确定目标。

  治疗策略优化已取得的进展

  在反思以前的不足后,当前直肠癌治疗的策略也取得了一定的进展。丁教授将其归为三个方面:

  1强化治疗,改善退缩

  调整治疗顺序

  增加治疗药物,丁教授在其研究中发现在氟尿嘧啶的基础上增加一些药物,可以使肿瘤进一步退缩

  2简化治疗模式,降低毒性

  选择性化疗,避免放疗,如选择复发风险低或中等的患者,如果肿瘤退缩比较好的话可以避免放疗

  直接手术,避免新辅助治疗

  3非手术治疗(Watch&Wait)

  虽然仍有争议,但是证据越来越明确,丁教授认为这是进展最大的策略,有可能改变未来的治疗模式

  如何平衡不同的策略

  直肠癌新辅助治疗的流程:首先是对直肠癌进行高分辨MRI的分析,进行风险分层,这是基于EMSO策略的做法;然后基于复发风险进行辅助治疗,如放疗、化疗或手术;治疗之后进行疗效评价,如果效果较好,则采取Watch&Wait的策略,如果效果较差则直接进行手术。丁教授认为这种治疗策略存在两个问题:一,在进行基于复发风险辅助治疗时,没有考虑不同的治疗强度可以获得不同的肿瘤退缩;二,Watch&Wait的策略或括约肌保存手术是作为后期或伴随的手段,而不是在治疗之前就根据括约肌保存可能性或患者意愿确定不同的策略。

  丁教授认为的优化策略流程是在治疗之前确定治疗的目标,比如局部控制,括约肌保存,毒性、远期功能。在确定不同治疗目标后,根据MRI,风险分层进行治疗。然后进行之后的流程,如疗效评价,观察等。将治疗目标放到前面,结合当前的治疗策略进行优化,这便是丁教授所总结的“以终为始、分而治之”。

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