直肠癌新辅助放化疗后 不开刀了行不行？

　　一些早期的专科医院小样本研究显示，直肠腺癌新辅助放化疗后，采取非手术治疗或观察等待策略是可行的。但是，这样的结论是否可以推而广之，适用于更多的直肠癌患者，则需要进一步的研究。

　　在未有公论的情况下，非转移性直肠癌放化疗后的非手术策略应用逐渐增多。在美国，应用最多的都是那些典型的缺少优质医疗资源的状况，比如黑人，无医保，小医院等。北卡罗莱纳大学的研究者猜想，这种非手术的治疗策略会不会是因为缺乏医疗资源而导致的诊疗不平等？临床试验之外的真实医疗环境中，仅仅接受放化疗的患者结局如何难以了解，会使总生存变差吗？

　　针对此问题研究者开展了一项回顾性分析，近期以研究来信（ResearchLetter）的形式在线发表于JAMAOncology杂志。

　　主要研究

　　研究者提取了2004年1月至2008年12月间，国家癌症数据库中Ⅱ期和Ⅲ期直肠腺癌患者的资料，并将患者分为两个队列：单纯的放化疗组和放化疗→直肠切除组。

　　为了将单纯放疗组患者可能的手术机会最大化，研究者对该组患者的要求仅仅是手术不在计划的第一阶段治疗中。总体生存是自诊断之日起到失去联系或确认死亡。考虑到观察性研究中存在的幸存者偏倚，排除确诊当年的死亡病例。

　　研究结果

　　对于手术治疗和非手术治疗两队列患者来说，诊断后的第36个月（88.2%vs71.3%）和第60个月（77.1%vs58.2%），前者的OS结果更佳。在调整了种族、保险和其他与OS相关的独立因素后，这一生存差异仍存在。

　　结语

　　这一回顾性研究发现，直肠癌单纯放化疗患者的生存比接受手术患者要差一些。该结果与前述的小规模临床试验不同，可能这种治疗决策要不就是在医疗条件好的大医院，要不就是在一些低水平的医疗中心。

　　研究者表示，虽然非手术策略对部分直肠癌患者是刻意为之，但也可能是因为基层医疗中的体制性障碍。对于组织学不具备非手术治疗条件的患者，医疗不平等使他们没有得到最佳的治疗，因此结局也更差。

　　对于非手术治疗策略不劣于传统治疗的患者（达到完全缓解），需要得到更久的随访和关注。临床试验中这种监测是较为可行的，但在真实世界里，持续的随访困难重重。

　　观察性研究难免有局限，比如不知道非手术患者是否达到完全缓解，是否因为其他原因没有手术等等。但是，这样的结果却让人有些忧虑，随着直肠癌非手术治疗逐渐被接受，未来需要更多真实世界的有效性对比研究，以评估不手术对患者结局的影响。