直肠癌非手术治疗—等待与观察治疗策略（下）

　　直肠癌的非手术治疗有很长的历史。总体上可分为非选择性的（被动性）和选择性（主动性）的非手术治疗两个阶段。非选择性的非手术治疗是指不根据放疗的效果选择合适的患者进行观察，长期的效果非常不理想，局部复发率为28%~78%，即使增加放射剂量疗效也欠佳，非选择性的非手术治疗没有发展前景。

　　选择性的非手术治疗策略。经过10余年的完善、验证，非手术治疗已经成为直肠癌治疗中一个重要的发展方向。

　　如何进行主动性的观察

　　随访策略

　　有效的随访是及时发现非手术治疗失败并给予补救治疗的前提。研究显示非手术治疗的患者的再发模式有一定的规律，大多数发生在接受放疗2年之内，尤其是18个月之内。

　　这种肿瘤再发集中发生于观察阶段的早期，对这个策略的应用很有意义，因为临床上可以根据这个规律制定相应的随访策略。总体的观察原则是以局部为主，兼顾全身，多种手段结合。

　　从客观性、可重复性及可推广性的角度出发，盆腔髙分辨率应该作为非手术治疗评价及随访的必备手段。

　　采用的观察策略和检查手段，试图在前两年采用更密切的观察，及时发现能够补救治疗的再发病例。根据文献报道及笔者经验，MRI能够早于肠镜或直肠指检发现黏膜下特别是系膜内的再发肿瘤，为及时的补救治疗争取时间。

　　补救手术

　　多数研究显示，cCR患者接受非手术后局部肿瘤再生长的风险为10%~30%。因此再发后能否接受补救性手术，以及补救性手术之后的疗效能否达到直接接受根治手术的疗效是我们判断非手术治疗策略肿瘤学上安全性的重要考量。

　　肿瘤学上安全性考量的另一方面是观察期间出现远处转移的风险是否明显高于直接手术的患者。目前多个研究的结果显示远处转移的风险约7%~14%，总体上与直接手术的患者接近。补救手术的有效性再次强调了密切观察的重要性。

　　其他需要提前考虑的问题

　　患者接受观察的依从性

　　依从性是非手术治疗中的又一核心环节。在决定实施非手术治疗的时候一定要选择具有高度依从性的患者；充分告知重要性及观察计划。

　　但是，随着观察时间的延长，患者可能会被胜利冲昏头脑而放松警惕，导致不能按计划接受观察。建议建立主动性的观察随访系统，对纳入非手术治疗的患者由护理人员或疾病管理师在接受观察的时间节点通知患者回院接受检查。

　　观察阶段应该给予的治疗

　　目前多数研究都没有关注到这个细节问题。笔者认为在直肠癌新辅助治疗中，即使是接受了根治手术，目前指南仍然推荐完成辅助治疗。因此对接受非手术治疗的患者，应参考标准治疗策略，观察阶段继续完成总共6个月（放化疗时间+辅助化疗时间）的辅助治疗。

　　由于放化疗结束到评价疗效之间有较长的时间间隔（6~12周），是否影响辅助治疗的疗效是常见的顾虑。目前为止暂无研究解答这个问题，但是有研究证实在延长等待时间并在等在间期给予全身化疗与常规的放化疗接受后6周评价相比pCR率从18%提高到38%。

　　基于这个研究结果，笔者认为应该在治疗之初就做好全程的规划，决策的时候综合考虑肿瘤的情况（是否能保肛、复发风险分层等）以及患者个人的情况（年龄、伴发病及保肛愿望等），如果预计无法保肛而且有强烈的保肛愿望，应该在放疗结束后1~2周，身体情况允许的情况下按计划给予全身化疗，然后在放疗结束8~12周进行全面的疗效评价，以争取最大的肿瘤退缩。

　　W&W策略的拓展及展望

　　迄今为止，直肠癌放化疗后的非手术治疗仍然似乎处于探索阶段。对于一些特殊人群，这种策略可能具有一定的优势或应用前景。最近的一项研究提示，对于高龄患者，放化疗后获得cCR的患者应作为非手术治疗探索的优选患者。

　　低位T2期直肠癌是另一个值得关注的人群。目前，T2N0的标准治疗是根治手术，术前、术后均不需要任何新辅助或辅助治疗。但是，低位的患者面临永久性造口的风险。即使能够行超低位吻合，术后的排便功能、性功能等也可能受较大的影响。

　　对于低位而预计无法保存括约肌同时患者拒绝行永久性造口者，给予放化疗后争取非手术治疗或局部切除也是一种选择。但是，对于这种非标准治疗最好是在临床试验的框架下进行，或者要做好充分的知情同意，明确告知标准治疗是根治性手术。

　　直肠癌放化疗后的选择性非手术治疗是一种全新的治疗模式。部分有经验的中心的研究结果显示具有良好的前景。但是这种治疗模式仍然有很多不确定性，不同中心的研究结果差异较大，因此仍需要大规模的研究证实其可靠性。