NCCN肝癌诊疗指南的放疗解读

　　近十余年放疗技术进步，肝细胞肝癌（下称肝癌）的放疗日益普及。临床实践表明，对于肝癌，无论肝内原发病灶，还是肝内或肝外转移病灶，都有放射治疗的适应证。美国NCCN肝癌诊治指南自2013年推荐，不论肿瘤位于何处都适合放疗。

　　外放射的肝癌获益

　　小肝癌的立体定向放疗

　　肝内肿瘤的立体定向放射治疗主要针对小的肝癌。立体定向放射治疗可作为不宜手术切除小肝癌的替代治疗手段。

　　肝移植前的放射治疗

　　符合移植适应证的肝癌患者，原位肝移植是最有效的治疗手段。但由于肝脏供体数量有限，许多患者在较长的肝源等待过程中发生肿瘤进展，从而丧失最佳的治疗机会。因此，延缓肿瘤进展的衔接治疗非常重要。

　　立体定向大分割放疗是肝癌患者等待肝移植前一种安全有效的衔接治疗，能够在移植前缩小或控制肿瘤，提高生存获益。

　　巩固介入治疔效果

　　临床资料证实，对于局限于肝内的不能切除的肝癌病灶，如果介入栓塞治疗后碘油沉积不佳，结合放疗可以提高疗效。尤其是肿块>5cm的患者，介入栓塞化疗很难达到肿瘤完全缺血坏死，介入栓塞化疗结合放疗，可以弥补单纯介入治疗的不足。

　　国内外已经有大量报道，接受介入栓塞化疗结合外放疗的肝癌患者，其2年生存期50%~60%，其3年生存率较单纯介入提高10%~28%。

　　伴门静脉/下腔静脉癌栓的放疗

　　伴有静脉癌栓的肝癌患者其预后很差，如未予治疗，患者的中位生存期仅3~4个月。回顾性比较肝癌伴门静脉和（或）下腔静脉癌栓，接受放疗与同期不接受放疗的效果，均支持放射治疗可以延长患者的生存期。

　　肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助放疗

　　中央型肝癌是指与门静脉分叉部、三支主肝静脉、下腔静脉汇合部和肝后下腔静脉主干距离1cm的肝癌。

　　对于大部分中央型肝癌（位于肝脏IV、V和Ⅷ段）和一少部分外周型肝癌（位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、VI和Ⅶ段），肿瘤邻近或累及肝门部血管主干，即使手术切除肿瘤，也难以满足安全界>1cm要求，甚至部分患者手术切缘为阳性，从而影响疗效。

　　针对这类患者，中国医学科学院肿瘤医院首次报道了肝细胞肝癌窄切缘术后辅助放疗的结果，窄切缘手术联合术后放疗组在总生存和无病生存上均取得和宽切缘组相近的疗效，且优于单纯窄切缘手术组，充分显示术后辅助放疗弥补了窄切缘手术的不足，而且未带来严重的治疗毒副作用，此结果有待设计良好的前瞻研究进一步证实。

　　肝外转移灶的放疗

　　肝癌肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移等。这些情况需进行包括放疗在内的多学科综合治疗。回顾性研究结果发现，与不接受放疗者相比，接受外照射放疗的患者，中位生存期延长6.1个月。

　　对肝癌出现肾上腺、骨或软组织转移的患者，接受外照射放疗可使转移灶缩小、症状缓解，对肺或脑转移的肝癌患者也有效果。

　　肝癌是常见病、多发病，放疗方法简单易行，立体定向放疗仅需一周就可以达到根治，放疗费用适中，合理的放疗剂量和放射野，患者毒副作用较轻，肝癌放疗可谓多快好省，应充分考虑放射治疗可能带来的好处，并鼓励进行高级别的临床研究。

　　疗效评价

　　影像学的变化

　　肿瘤：放射治疗过程中和放疗结束时，肿瘤大小保持稳定，未能观察出缩小，对介入治疗后，碘油沉积，肿瘤存活体积更加难定。放疗结束后6周，方有影像学上的缩小。

　　肝脏：放射治疗后早期，CT和MRIT1表现为低密度变化（平扫、动脉相、静脉相），病理表现为肝血窦内血流变慢，红细胞淤积在肝血窦内，加之水肿、脂肪浸润，即使平扫也呈低密度变化。

　　化验室检查

　　放疗前后必须完成血常规、血生化、出凝血酶原时间，作为判断肝脏功能的指标。肿瘤标志物（AFP、CA199、CEA）作为鉴别肝内胆管细胞癌、转移性肝癌的指标和评判治疗效果。

　　放疗前查肝炎病毒指标，对中国人而言，HBV-DNA很重要，如果有病毒复制，则治疗前后需要结合抗病毒治疗。

　　指南推荐

　　美国NCCN肝癌诊治指南自2013年就推荐：肝癌患者无论肿瘤位于何处，都适合外照射放疗。根据循证医学等级（见表），引用证据质量和推荐强度相结合，证据质量根据可信度从高到低分为A、B、C，推荐强度从强到弱分为1和2。

　　推荐强度主要考虑患者对治疗效果的关注程度、治疗方法的利弊和简便程度、治疗价格和资源获取。

　　1.小肝癌不宜手术切除者，立体定向放射治疗与射频消融一样，作为肝癌的替代治疗手段。循证级别2级或B1。

　　2.对局限于肝内病灶患者，接受介入栓塞者，有肿瘤残存，外照射放疗可以补充介入治疗的不足，巩固疗效，延长患者生存期。循证级别2级或B1。

　　3.伴有门静脉/下腔静脉癌栓者，应该考虑外照射放疗。循证级别2级或B1。

　　4.肝癌肝外转移（淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等），转移灶浸润、压迫导致的症状如疼痛、黄疸、咳嗽等，外照射放疗可以有效缓解症状，提高生存质量。循证级别2级或B1。