1.早期宫颈癌
手术是早期宫颈癌(国际妇产科联盟FIGOⅠA1、ⅠA2期[微侵袭],ⅠB1和ⅡA1[肿瘤<4cm])的标准治疗方案,然而,新辅助治疗是复发高危患者的标准治疗。在未来,辅助联合治疗也将用于复发中危的患者;
目前,一项正在进行的临床试验研究辅助放疗比新辅助放化疗,研究提示联合治疗具有一定的优势(临床试验网站NCT01101451)。此研究,基于Sedlis标准规定的中危风险,但目前,单独的辅助放疗仍是该分期患者的标准治疗。
微小浸润癌(ⅠA期)无淋巴管、血管间隙浸润(LVSI),推荐行锥切术充分切除病灶。ⅠA1伴LVSI和ⅠA2期患者可接受的治疗选择有锥切术或筋膜外子宫切除术+盆腔淋巴清扫或根治性子宫切除术。NCCN指南认为,对于存在手术禁忌症的患者来说,单独的放疗可以是这类患者的另种治疗选择。
对于肉眼可见的小体积肿瘤患者(IB1和ⅡA1期)来说,根治性子宫切除术仍是标准治疗。另一方面,早期宫颈癌患者术后也许不需要辅助治疗。而对于高危复发风险患者,推荐术后行同步放化疗。此类患者的证据主要来自一项研究:4周期治疗(2次同步和2次辅助)顺铂75mg/m2+5-氟尿嘧啶800mg/m296h持续输注;因此,仅放疗期间同步予5到6周的顺铂似乎并不能达到原先研究产生的结果。
2.保留生育的新辅助化疗的安全性:新辅助化疗(NACT)
NACT用于早期宫颈癌并非标准治疗,其仅限于保留生育的临床试验或为了评估肿瘤学结果。近期,Pareja等报道了394位宫颈癌(肿瘤大小为2cm或更大的)女性试图保留生育,总共329例行根治性子宫切除术,73例肿块大于2cm接受了NACT后再行根治性子宫切除术或锥切术(冷刀或激光)。两组的生育率分别为82.7%比89%(65/73),两组相应的复发率和死亡率分别是6%比7.6%和1%比1.7%。
此外,最为常见的新辅助方案有:顺铂-博来霉素-异环磷酰氨(或表柔比星)、顺铂-博来霉素-长春新碱-丝裂霉素、卡铂-紫杉醇、和顺铂-5FU-博来霉素。大多数研究认为,一般行2或3个21天/周期的治疗,仅有一项研究提出术前予顺铂-异环磷酰氨或顺铂-阿霉素(每10–14天)的高剂量强度化疗。
考虑到NACT的安全性,甚至是3药联合或高剂量强度治疗,据报道3-4级血液毒性和其它毒性(神经毒性、肾毒性)的发生率不到20%,而脱发则十分常见。有趣的是,2或3周期治疗后常停经、术后3月月经复来。
大多数据显示化疗可致男性、女性的不同周期干细胞的突变;然而,人类学研究监测孕前接受过化疗的女性的后代,他们发现母亲的突变干细胞并未转化成增加的胎儿畸变风险,其发病率与总体人群无差异。Pareja等的研究也支持这一观察,他们的研究也未报道这些患者后代先天性畸形。
总之,根据Pareja的研究,就保留生育而言NACT是安全的;其次,对于肿块为2cm或更大的患者可考虑行NACT+外科保守术。
3.高危、早期、局部进展期宫颈癌的治疗:辅助治疗和主要放化疗
早期高风险患者常定义为盆腔淋巴结阳性、子宫旁浸润、或手术切缘阳性,这些患者需行辅助放化疗治疗。因此,在此主要谈论局部进展期宫颈癌的(ⅠB2、Ⅱ2A、ⅡB、ⅢB和ⅣA)治疗,因为所有分期的治疗都是明确的主要放化疗。
然而,要考虑到一些国家的现况,有些国家和研究中心手术(之前提到的术式或NACT后术式)常被作为ⅠB2、ⅡA2,甚至是ⅡB患者的首选治疗,尤其是放疗技术有限的国家。
需要注意的是,根据NACT比NACT手术的meta分析,尽管,统计分析显示存在明显的PFS、OS差异,但是若使用随机效应模式则获益无差异。首选手术病例并不多见,因为有超过80%的患者需辅助放化疗,这反而增加了发病率、并不延长生存期。
此文将讨论早期伴高风险因素和局部进展期宫颈癌患者的治疗安全,因为两者都需要辅助或初始放化疗。相似的,放化疗vs.放疗的meta分析也都纳入了这两类患者。根据最近的一项meta分析,基于13个比较放化疗和放疗的临床试验,放化疗组的5年生存期改善了6%。使用铂类为基础的化疗存在生存获益(HR=0.83)非铂类的化疗(HR=0.77)。
研究显示,放化疗可减少局部、远处复发和进展,改善无疾病进展生存(PFS)。另外,吉西他滨加入顺铂,即顺铂-吉西他滨辅助治疗2周期(21天/周期)可进一步改善生存率,然而,此方案并未广泛使用。
最近的meta分析和系统分析比较了顺铂单药每周放化疗和顺铂联合放化疗对局部进展期宫颈癌患者疾病控制率、结局的影响,结果显示,接受高强度方案治疗的患者在生存期、局部控制上都有改善。尤其是,死亡风险降低35%、疾病进展降低29%。但是,顺铂联合放化疗组血小板减少、中性粒细胞减少、急性胃肠毒性也明显增加(血小板减少和中性粒细胞减少分别是:优势比[OR]=2.5、OR=1.84;胃肠毒性OR=1.62)。
这些研究提示,若基于顺铂的放化疗未达到最佳疗效可再增加其他新药行同步放化疗。
癥瘕痞块,瘀血经闭,食积胀痛;早期宫颈癌。
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