注重预防 及时治疗——宫颈癌手术≠切除子宫

　　目前，在所有妇科恶性肿瘤里，宫颈癌是唯一一种病因明确的肿瘤：它与高危型人乳头瘤病毒（humanpapillomaviruses，HPV）的持续感染相关。因此，宫颈癌的防治工作更能有效地展开。就上海地区而言，经过30多年的普查普治，宫颈癌的发病率明显下降，已经降至上世纪70年代的10%。但同时有一点值得注意：虽然发病率整体下降，但在2000年以后略呈上升趋势，并且发病年轻化问题日益显著。

　　宫颈癌治疗的演变与发展

　　1898年，Wertheim医生在维也纳医学会演示经腹广泛性子宫切除术，并首次成功清扫盆腔淋巴结，而成为经典的子宫颈癌广泛子宫切除术，但存在该手术范围较大，手术并发症较多的缺陷。上世纪20～30年代放射性元素镭开始应用到恶性肿瘤的治疗中，并首先应用于宫颈癌的术后治疗，放射治疗逐渐成为治疗宫颈癌的主要手段。直至上世纪50年代，随着麻醉技术的发展、抗生素的应用，及对感染、细菌的控制手段逐渐发展，手术再次成为治疗宫颈癌的最重要的手段。

　　从HPV感染到发展为浸润性宫颈癌至少需经历10年时间。上个世纪40年代美国的Papanicolaou医生发现，宫颈癌前期细胞形态学已经发生改变，并发现早期宫颈癌和癌前期病变都可探寻，由此开始了宫颈癌筛查计划。上海市宫颈癌普查普治工作开展了近50年，随着普查技术的进步和人群覆盖面的扩大，宫颈癌患者的早期诊断率越来越高，有手术条件的患者比例也显著增加，宫颈癌的手术又变成了治疗中的“焦点”。以前是“越广泛越好”，现在却要求“越精细越好”，有条件的患者尽量保留子宫体，保留生育功能，无法保留生育功能的患者，也可以保留盆腔神经，这对患者今后排便、排尿功能及心功能都有较大的益处。近年来，宫颈癌也开始从微创着手，开辟了新的术式，如腹腔镜手术、机器人手术等。在放疗方面，以前是内照射式与外照射式相结合，现在逐渐过渡到精确放疗，调强适型放疗，更精确地“瞄准”病灶，显著减少了放疗带来的并发症，提高了疗效。在化疗方面，上世纪宫颈癌的化疗药物主要是顺铂，比较单一，现在对于晚期宫颈癌的化疗药物选择很多，同时还有一些靶向药物的出现，使无法手术和放疗的宫颈癌患者有了更多的选择。

　　理论上，Ⅱa期及更早期的患者适合手术治疗，但我们同时也要考虑患者的身体状况，一些年纪较大、身体虚弱的早期宫颈癌患者就不适合手术。可以施行放疗。Ⅱb～Ⅳa的宫颈癌患者以放疗为主，Ⅳb期及已出现复发转移的宫颈癌患者则以化疗为主。

　　新宫颈切除术

　　为年轻患者保留做母亲的权利

　　上海市最年轻的宫颈癌患者仅有16岁。在上世纪90年代，35岁以下的宫颈癌患者仅占全部的1%～2%，现在这个比例增加了10倍。宫颈癌患者年轻化的趋势不得不要求我们在对该病的治疗上要有策略上的改变。针对宫颈癌的传统治疗方式还是以广泛性子宫切除术和根治性放疗为主，而这两种方式都会使患者失去生育功能，但很多年轻患者还未生育，并且病灶尚处于早期，“一刀切”的治疗方式就不再适合她们。根治性宫颈切除术则解决了这一难题。

　　根治性宫颈切除术是一种在不影响宫颈癌治疗效果的情况下保留年轻宫颈癌患者生育功能的创新手术。这样的术式在上世纪90年代由法国开启先河，复旦大学附属肿瘤医院是从2003年开始做这个手术，目前已完成了126例。与传统的宫颈癌手术方式不同，这一手术无须切除患者整个子宫，而是在切除了病变的宫颈组织及其相连的宫旁组织、上端阴道后，将保留的子宫体与阴道缝合。这一手术可以在满意治愈宫颈癌的同时，保留患者的子宫。患者在术后会逐渐恢复月经周期，且仍能够怀孕生子。需要注意的是，该手术必须严格按照适应证选择患者，要求手术医师具有相当丰富的手术经验，同时要求医疗机构具有较高的术前影像学诊断技术以及术中病理快速冰冻诊断技术的支持。一般肿瘤大小4？cm以内，并且发病部位局限于宫颈且无淋巴转移的年轻患者均可施行保留生育功能的手术。

　　很多年轻患者会有这样的担心：这样的手术会不会切除不彻底？会增加今后复发、转移的风险吗？经我们手术的126例患者的经历可以完全打消这些疑虑，他们无一例复发，并且其中有4例患者成功自然受孕分娩。对于这些患者而言，等于获得了新生。

　　为何多年来126例患者只有4例受孕分娩，在此我们也认识到如下问题：

　　生理方面：不少患者在切除宫颈，生殖道不畅，精子进入宫腔困难，这种情况下我们可以使用辅助生育技术，如人工受精、试管婴儿等。

　　社会方面：很多宫颈癌患者在生病后遭遇了家庭的破碎，无法养育下一代。

　　心理方面：虽然已经接受了这个手术，心里还是有些恐惧，害怕留着宫体会肿瘤会复发，更不敢怀孕、生育。

　　相信这些现象会随着这个手术进一步的发展以及被越来越多患者认可而有所改善。

　　预防，重中之重

　　之前我们已经提到，宫颈癌的发生与HPV持续感染有关。可以说HPV的持续感染是宫颈癌发生的重要原因，但不是全部因素。据统计，上海市的妇女HPV感染率达15%，但宫颈癌发病率只有4/10万。在HPV持续感染下，阴道炎症、吸烟等因素都会降低免疫力，为宫颈癌的产生提供“便利的环境”。

　　对于所有癌症而言，要提高疗效，改善预后，最有效的途径就是早防早治，加大普查力度，尤其是高危人群的普查力度，宫颈癌也不例外。同时，宫颈癌的早期发现可以满足更多年轻患者成为母亲的愿望。在这里分为３个级别的预防手段：

　　一级预防：宫颈癌的疫苗已经问世，并且在一些西方发达国家已经开始广泛使用，一般是针对9～12岁未有过性生活的女性。近两年来，诺贝尔奖获得者豪森教授一直呼吁，在社会条件允许的情况下，男女都应注射该疫苗，如条件不允许，让男孩接种或许更有效。但该疫苗在我国还未正式上市，我们面临以下问题：它是否合适中国人？中国人感染的HPV的病毒亚型是否与西方国家一样？会产生何种不良反应？疫苗注射后起到保护作用的延续时间是多少？我国已经在做相应的临床试验，但目前还没有准确的结果。

　　二级预防：定期进行人口普查，宫颈癌从感染HPV病毒到真正发病有10多年的病程，如果这中间进行正规的检查，就可以提前采取预防措施。但是普查一定要到有资质的专科医院进行。我最近遇到一位患者，仅仅2年没查，病情已经到了Ⅲb期，这足以说明她之前的检查相当不正规。

　　三级预防：临床预防，采取多学科综合诊治的模式，正确选择最佳诊疗方案，以尽早杀灭癌细胞，尽力恢复功能，提高生活质量。

　　在我院（复旦大学附属肿瘤医院）就诊的患者中，可手术的患者占总数的75%，这也说明这几年的普查普治工作起到了一定的作用。但这是远远不够的。我们希望能将更多的病例控制在一级和二级预防中。建议每位已婚妇女每年都要做检查，因为宫颈癌早期可能没有任何症状，等有了接触性出血等异常症状，往往为时晚矣。