“年轻”不是癌症的挡箭牌——警惕年轻人结直肠癌

　　结直肠癌是最常见的癌症，普通人在40岁之前发生结直肠癌并不常见，85%的结直肠癌都发生在55岁之后。目前认为，小于50岁的成人接受结直肠癌的筛查是不符合效价比的，但是在过去的几十年里，小于50岁的结直肠癌发生率及因此导致的死亡率正在增高。

　　结直肠癌

　　的遗传因素

　　当年轻成人诊断为结直肠癌时，应当考虑患者是否患有遗传性的、高危的结直肠癌综合征。

　　这些综合征包括家族性腺瘤性息肉病（FAP）、林奇综合征（LS），MUTYH-相关息肉病和错构瘤息肉增生（PJS和JPS）。令人惊讶的是，只有小部分年轻结直肠癌是由于这些综合征所致，据估计目前大约只有10%年轻结直肠癌归因于上述这些遗传性综合征。但目前对此并没有进行充分的研究，由于基因组技术的改进，在未来这个问题可能会被进一步的关注。

　　FAP是常染色体综合征，由APC基因突变所致。临床上经典FAP经常表现为成百上千的结肠腺瘤，通常发病于20或30岁，而衰减型FAP只有十到一百个腺瘤，而且发病年龄更晚。经典型FAP如果没有进行预防性的结肠切除术，结直肠癌通常是100%发生，平均癌症诊断年龄45岁。AFAP结直肠癌的风险比较低，发病年龄也更晚。

　　患有林奇综合征的病人也是发生结直肠癌的高危风险因素，但较FAP要低，发生结直肠癌的风险50%-80%，中位发病年龄45岁，因林奇综合征发生的结直肠癌占所有新发结直肠癌的1—3%，小于50岁的个体中发生率会更高。有研究发现，小于50岁诊断结直肠癌的病人中林奇综合征患者占5.6%，而另一项研究中，林奇综合征患者占7.8%。而且在诊断结直肠癌时常常是多发原发癌，异时的多原发癌也很常见。

　　MAP是由于双侧MUTYH基因突变导致的隐性遗传病，该基因是碱基修复基因，临床表现变化比较大。有些病人表现为息肉增生，和衰减型FAP很相似，而有些息肉增生则与经典FAP很相似。这样的病人有时不经过息肉增生直接发展为结直肠癌。典型的发病年龄是40-60岁，结直肠癌发生的风险80%，中位诊断年龄45岁。

　　错构瘤息肉增生综合症包括PJS和JPS，非常稀少，但是也与结直肠癌发生风险相关。PJS是由于STK11基因突变导致的显性遗传病，发生结直肠癌的风险是40%。JPS是由于SMAD4和BMPR1A基因突变导致的显性遗传病，其特征是整个消化道都有幼年性息肉，经常会有消化道出血、疼痛和贫血。结直肠癌的风险接近40%，胃癌和小肠癌的风险也增高。

　　直结肠癌

　　高危人群的监测

　　由于儿童期放射治疗和遗传性疾病而早期发作的结直肠癌可以通过检查而早期预防，因为和普通危险组的病人一样，这样病人的结直肠癌也起源于腺瘤。对有遗传因素的病人，许多特殊因素需要考虑。林奇综合症患者从腺瘤到癌症的过程明显加速，因此监测的频度要增加。对于息肉增生性的综合征，由于成片的多个息肉使监测效果不佳，这是因为不能去除所有息肉，也不能从错构瘤或是过度增生的息肉当中把腺瘤区分出来。

　　目前已有接受过放射治疗的儿童癌症幸存者接受结直肠癌检查的指南。对于具有高危风险的幸存者，如接受过腹部、盆腔、或是脊柱放疗大于30Gy的患者，结直肠癌检查应当在35岁开始，或是在放疗10年后开始。结肠镜应当每5年进行一次，或者是根据检查结果更频繁地进行结肠镜检查。

　　FAP患者推荐开始结直肠癌检查年龄是10-15岁，每年一次软乙状结肠镜，一旦发现腺瘤就要每年进行一次结肠镜检；AFAP推荐开始检查的年龄是20-25岁，监测内容包括每1—3年进行一次结肠镜检，具体频率应当根据息肉的数目决定；林奇综合征结肠镜检应当在20-25岁开始，或者家族中小于25岁最年轻的结直肠癌发病年龄之前的2-5年开始，由于癌症的高发风险，结肠镜检应该每1-2年进行一次。

　　MAP患者结直肠癌的检查应当在20-30岁开始结肠镜检查，如果结果是阴性的，每2-3年重复一次，一旦发现腺瘤则结肠镜检1-2年进行一次；关于PJS目前尚没有成型的推荐和指南，通常患者在8岁时就应该进行一次基线结肠镜检，最迟不超过18岁，然后每2-3年重复一次，直至50岁，50岁后结肠镜检每1—2年进行一次；同样JPS应当在15岁时开始结直肠癌的检查，每2-3年重复一次结肠镜检，如果有息肉发现则每年重复一次结肠镜检。

　　对患者的家庭成员也要进行遗传学检测，推荐患者如果累积有腺瘤超过10个者也应当进行遗传学检测。最近研究表明，增加的腺瘤数目和腺瘤发作年龄较轻是携带突变基因，特别是APC突变的重要预测因子。

　　总之，如果年轻人表现为直肠出血，或是具有风险因素如代谢综合征、肥胖、2型糖尿病，既往放疗病史和家族史，或是遗传性易发生结直肠癌的疾病病史者，应及时给予特殊关注。千万别因为“还年轻”而错过了最佳的诊疗时机。