甲状腺微小乳头状癌：主动监测还是手术？

　　甲状腺微小乳头状癌是指直径≤1cm的甲状腺乳头状癌。大部分该类肿瘤并不明显，往往通过良性组织部分的甲状腺病理检查及由于其他原因颈部超声检查或CT筛查时发现。因为明显的颈部淋巴结转移或远处转移表现而发现的甲状腺微小乳头状癌相对较少。

　　流行病学

　　尸检时隐匿性甲状腺微小乳头状癌患病情况

　　尸检研究的结果显示，隐匿性甲状腺微小乳头状癌发病率为5-36%。一项有关15项研究中989例尸体解剖结果的荟萃分析显示，隐匿性甲状腺微小乳头状癌发病率11.5%。隐匿性甲状腺微小乳头状癌的特点是肿瘤直径很小，33-79%的案例肿瘤直径＜1mm且多灶性频率较高（约占27–50%的案例）。40岁以上成年人隐匿性甲状腺微小乳头状癌的患病率高于年轻人群，但是与碘摄入或性别无相关性。患病率的影响因素主要与解剖分析方法有关。

　　实际上，尸检时确定的隐匿性甲状腺微小乳头状癌的患病率较临床高100-1000倍。

　　临床甲状腺微小乳头状癌情况

　　在过去的30年，甲状腺微小乳头状癌发病率大幅度上升，很大一部分原因是诊断水平的提高。甲状腺乳头状癌是甲状腺癌最常见的一种类型，60%的患者直径小于2mm且见于45岁以上人群。此外，甲状腺乳头状癌死亡率较低且稳定。

　　死亡率预后

　　死亡率

　　甲状腺微小乳头状癌相关的死亡率非常低，约为临床案例（包括初期表现明显淋巴结转移和远处转移的患者）的0.3%。此外，有研究显示，在不采取治疗的情况下，接受主动监测的患者死亡率并未增加。

　　复发风险及复发危险因素

　　一项超过250例患者的研究显示，甲状腺微小乳头状癌患者的临床复发率为1-5%，不论患者在初步诊断时是否触及淋巴结（表1）。在排除可触及淋巴结的患者时，疾病复发率降至1%以下。

　　一项纳入1066例甲状腺微小乳头状癌患者的研究显示，局部淋巴结转移风险增加与男性、年龄较小（≤45岁）、多灶性病变、甲状腺外扩散和肿瘤直径较大（＞6mm）相关。此外，颈侧淋巴结受累可能与甲状腺外扩散、多灶性病变、颈部中央区淋巴结受累和肿瘤位于甲状腺叶上1/3有关。

　　细针穿刺活检指征

　　颈部超声检查基础上高度怀疑甲状腺微小乳头状癌、直径＜1cm的甲状腺结节应该行细针穿刺活检。如果恶性证实，超声特征提示复发风险较高时（甲状腺结节伴颈部淋巴结转移、存在甲状腺外扩散或多发病灶）切除术优于主动监测。

　　18F-FDGPET发现的直径＜1cm且符合恶性肿瘤的超声诊断标准的甲状腺偶发瘤也可从细针穿刺中获益。

　　此外，包膜下的亚厘米水平的可疑结节也应行穿刺活检。

　　初始治疗

　　手术

　　对于伴有临床淋巴结转移（CN1）的患者，手术是标准治疗。大部分临床淋巴结位于外侧间隙。推荐行甲状腺全切除和侧方淋巴结清扫，因为83%的甲状腺微小乳头状癌表现颈侧部转移、96%为中央区颈淋巴转移、跳跃性转移仅占4%。

　　因为颈淋巴结清除术对生存的影响尚未明确，预防性中央区颈淋巴清扫术与颈侧部淋巴清扫程度仍然存在争议。一些中心推荐双侧预防性中央区颈部淋巴结清扫。

　　无临床淋巴结受累，甲状腺微小乳头状癌的复发风险低。应该平衡手术风险获益比。

　　放射性碘治疗

　　甲状腺微小乳头状癌诊断后是否行放射性碘治疗仅需考虑接受甲状腺全切术的患者。对于缺少淋巴结远处转移和单发甲状腺微小乳头状癌患者，2009年和2015年ATA指南推荐无术后残余消融的指征。对于甲状腺微小乳头状癌甲状腺外扩散的患者，是否行放射性碘治疗存在争议，这种治疗方法对无疾病复发生存的影响尚不明确。

　　主动监测：手术替代方法？

　　主动监测最初用于低危局部前列腺癌患者。为避免（或至少延迟）治疗副反应，当癌症显示显著进展时主动进行治疗。主动监测仅用于低危恶性肿瘤患者。尽管非常低危的甲状腺癌在不立即治疗的情况下可安全监测，但这一概念对患者和医生接受而言相对较慢。在这一方法常规用于临床之前需更多的经验指导。

　　符合以下条件的甲状腺乳头状微小癌患者是主动监测的标准人群：肿瘤直径＜1cm；局限于甲状腺实质；肿瘤不临近甲状腺包膜；颈淋巴结异常或喉返神经麻痹证据缺乏；

　　许多因素可影响主动监测，这些因素包括患者年龄、甲状腺癌家族史、随访并发症和推迟立即治疗的意愿等，还包括多学科专家团队特点，如临床医生摄片及甲状腺癌治疗经验等。然而，临床医生的经验水平难以评估。

　　总结

　　为解决甲状腺微小乳头状癌的过度诊断和过度治疗，主动监测是一种选择。对于符合标准的患者，当显示肿瘤实质性进展时才采取主动治疗，这就是主动监测。相关研究已经显示了主动监测的安全性，但还需要更多的前瞻性研究支持。主动监测的缺点是不易被患者接受且需要频繁的随访。