颈段食管癌：癌症知识中的“空白”！

　　CEC仅占食管癌的2%-10%，诊断出时一般为晚期且预后差，5年生存率仅为30%。吸烟饮酒被认为是诱发CEC的主要风险因素。由于发病部位紧靠喉头、气管和甲状腺，一般不可能进行手术治疗。因此，现今的标准治疗是放化疗（dCRT）。CEC的治疗方案是依据下食管鳞状细胞癌（SCC）以及头颈鳞状细胞癌（HNSCC）的治疗方案改良而成。然而，dCRT会伴有严重的不良反应和并发症。虽然现在有许多关于诊断和预测癌症标志物的研究，但仍没有临床阶段外的可用于制定患者管理方案的准确的生物标志物。

　　通过确定准确的辐射剂量并将放疗与优化的全身性治疗相结合以提高患者疗效。同时，应将未来的研究集中于发现新的诊断性生物标志物或放射致敏剂的靶标、改善放疗疗程、优化结合化疗药物与新的治疗靶点。

　　介绍

　　食管颈部是食管的一小段，位于环状软骨和胸廓上口的下缘，距门齿处约18cm。颈段食管癌（CEC）一般为鳞状细胞癌，比较罕见，在美国每100万人中约5例发病，占所有食管癌发病人群的2%-10%。98%的恶性CEC均为鳞状细胞癌。东亚和南非为CEC发病率最高的区域。由于发病部位紧靠喉头、气管和甲状腺，一般不可能进行手术治疗。因此，NCCN和ESMO组织推荐的标准治疗是放化疗（dCRT）。dCRT中放疗剂量通常为50.4Gy，每天1.8Gy。更高剂量可采取60-66Gy。化疗药物一般可选顺铂和氟尿嘧啶、奥沙利铂和氟尿嘧啶或卡铂和紫杉醇。现一般认为抽烟与饮酒为CEC的主要诱因。近来对癌症的发病地理图谱研究发现，在食道鳞状细胞癌中，10%的患者都有HPV感染，提示了HPV感染与食道癌发生的相关性。

　　诊断和分级

　　内视镜检查和组织活检是CEC的首选诊断方法。超声内镜是检测肿瘤浸润深度和淋巴结状态的最佳方式，并可以和针吸细胞学检测联用。18F-FDG-PETCT推荐使用于检测癌症转移向周围组织、淋巴结或远端转移的可能性。支气管镜检，联合气管镜腔内超声检查和组织活检可用于评估周围组织转移的浸润程度。

　　大部分CEC在被诊断出时已是局部晚期，接近55%为TNMIII期或IV期肿瘤，27%为II期肿瘤。

　　治疗

　　手术曾经是CEC的标准治疗方法。大部分情况下，患者会接受咽喉食管切除术（PLE），因而会严重影响患者的未来生活。虽然经过了数十年的手术方式改进，手术治疗仍存在很严重的并发症，并有很高的死亡率。

　　为了提高生存率和患者生活质量，非创伤性的治疗方式被积极使用。研究表明放化疗（dCRT）相较于单一应用放疗能显著提高5年生存率。有研究报道dCRT治疗后CEC患者的5年OS为24%，相比手术治疗为47%。当CEC患者与其他食管鳞状细胞癌患者接受dCRT治疗相比（5年OS为26%），5年OS类似。

　　dCRT会在CEC患者中引发高频的毒性反应。常见的毒性反应包括：吞咽困难、脱水、粘膜炎、食管炎、皮炎和疲劳。此外，化疗还会产生骨髓抑制的副作用。而且，尿道狭窄和瘘管可能作为晚期毒性反应出现。

　　CEC治疗方案中的全身性治疗

　　根据现有的下食管鳞状细胞癌（SCC）以及头颈鳞状细胞癌（HNSCC）的治疗方案进行改良，一些化疗方法被使用于CEC治疗中。高剂量的基于顺铂的化疗，在放疗的１、22、43天进行100mg/m^2给药，是现有治疗CEC患者的较理想的一种治疗方案。根据食道下段鳞状细胞癌的化疗治疗经验，将顺铂与氟尿嘧啶联用进行化疗是比较理想的。但是，联合化疗用药会导致更高比例的毒性反应。有研究报道在晚期食道鳞状细胞癌患者中进行顺铂（100mg/m^2）与氟尿嘧啶（100mg/m^2）联合化疗或单用顺铂（100mg/m^2）进行化疗相比较，2年OS率联合化疗为18%，单独化疗为9%。但是在联合化疗组中化疗相关死亡率为16%，而单独化疗相关死亡率为0。

　　其他一些化疗方案也被报道。在一个研究FOLFOX化疗方案（氟尿嘧啶(大剂量400mg/m^2后46h内给1600mg/m^2)/亚叶酸（200mg/m^2）/奥沙利铂（mg/m^2）联用）的研究中，该化疗方案虽较顺铂/氟尿嘧啶方案的3年OS率略有下降，但药物相关死亡也有显著下降。此外，卡铂/紫杉醇联合化疗具有不错的效果，当其与放疗联用，或在联用后再接受手术，都能一定幅度地提高OS率。

　　值得注意的是，在头颈部鳞状细胞癌中地位重要的放射致敏剂西妥昔单抗（靶向EGFR受体），在CEC治疗中似乎并无太大作用。多个临床研究共同显示，将西妥昔单抗与dCRT联用并不能提高OS率。

　　CEC治疗方案中的放疗

　　在食管癌治疗的dCRT方案中，标准放疗剂量为50.4Gy。对于CEC，放疗剂量可对原发性肿瘤提高至60-70Gy，对选择性淋巴结区域放疗剂量40-45Gy。

　　由于颈段食道十分靠近脊髓和肺，对肿瘤区域进行足够剂量的放疗十分具有挑战性。现代放疗技术，比如IMRT、SIB、VMAT，可以在治疗中调整放射强度，可以使肿瘤部位接受更高剂量的射线，同时减少邻近组织受到的射线剂量。

　　关于选择性淋巴结的放疗（EIN）并没有国际共识。一些临床工作者认为不进行ENI不会对OS产生显著影响，而另一些则推荐颈部和上纵隔淋巴结的选择性放疗。

　　疾病局部控制率和生存期

　　疾病局部控制率主要取决于肿瘤浸润的深度、淋巴结状态及治疗类型。提受了dCRT治疗的CEC患者的局部复发率在0-8.7年间在13.7%-42%幅度内变化。

　　局部治疗的失败是影响生存期的重要预后因素。有研究表明，所有dCRT初始局部治疗失败的患者存活都不超过20个月，而相比之下，初始局部治疗良好的患者，2年OS率60%，5年OS率40%。