食管癌根治性放疗失败后，能进行挽救性手术吗？

　　2017年1月6日的《中国医学论坛报》B4版，上海交通大学医学院附属仁济医院曹子昂教授发表了《合理筛选，挽救“从未缺席”—食管癌根治性放疗失败后的挽救性手术》一文，文章从外科的角度回答了食管癌根治性放疗失败后挽救性手术面临的6个核心问题，本平台经过整理后，分享给放疗同仁。

　　食管癌根治性放疗（DCRT）后能否再行手术治疗？

　　挽救性手术是DCRT失败患者唯一可能获得治愈并长期生存的方法。既往研究显示，这类患者术后中位生存时间可达8.0个月；1年、2年及3年生存率分别为29.8%、5.9%、4.0%。

　　手术时机如何选择？

　　DCRT后手术时间窗选择在照射完全结束后3个月比较合适。因为这一时间组织急性炎症水肿期已经消失，转为机化、融合阶段。

　　DCRT后手术切除率如何评估？

　　在手术中尽量争取R0切除，避免R1/R2切除，这是提高临床疗效的关键因素。根据文献资料，挽救性手术的切除率约为84.6%，R0切除率约为69.2%。

　　DCRT后的手术风险怎么应付？

　　1.当解剖困难而手术又必须完成下去时，宁可食管破损，也不要损伤气管或大血管；

　　2.在解剖面不清楚时尽量不要用超声刀；

　　3术前影像学检查常常困难以确定瘤体周围组织能否成冰冻状态，如术中探查证实瘤体和周围组织融合成团，无法解剖时，建议放弃手术，切忌强行解剖；4.放射治疗可以对局部的组织的血供产生负面影响，因此吻合口距照射野必须≥5cm；

　　5.如术中疑有胸导管损伤，可预防性结扎下段胸导管，以免术后乳糜漏。

　　DCRT后的淋巴结清扫怎么办？

　　放疗以后纵膈组织分别经过水肿、机化、融合的演变，造成手术解剖面消失，组织间隙不清，淋巴结清扫颇为困难，尤其扩大清扫时极有可能损伤其他脏器；同时放疗后部分淋巴结可能出现坏死或肿瘤细胞死亡，因此不推荐三野或扩大淋巴结清扫。

　　DCRT后恶性并发症的挽救性手术怎么办？

　　DCRT的最重要并发症包括：食管气管瘘、食管主动脉浸润/瘘和放射性食管出血。

　　①DCRT后食管气管瘘

　　这是最常见的恶性并发症之一，发生在颈部和胸部的食管主气管瘘预示着病灶不可切除，患者常合并严重的吸入性肺炎且胸内气管由于受到肿瘤和放射线的影响，最佳的选择是放置支架和行胃造瘘术。以此来隔绝食管和气管之间的交通；如果瘘口发生在食管和下肺支气管之间，如术前评估病灶可切除，手术的安全性和效果往往令人满意。

　　②食管癌主动脉浸润和（或）食管主动脉瘘。

　　食管中段癌DCRT后，少数患者表现为呕吐新鲜血液，经造影可证实为主动脉受侵或食管主动脉瘘，后者往往导致突然性死亡。食管癌主动脉受侵能否实行挽救性手术主要取决于病变的部位和主动脉受侵的程度。

　　胸主动脉受侵但没有形成主动脉瘘时，手术方案有两种：1、全食管切除+主动脉节段切除+人工大血管置换，这种手术的路径必须选择左胸切口，消化道重建为胸骨后路径颈部吻合，术后给与抗凝治疗。2、主动脉内支架+全食管切除，同样选择左胸切口和胸部后路径颈部吻合，优点是一旦发生主动脉破裂可以及时在直视下修补或置换，同时避免了胸内吻合造成的胸腔污染。

　　③放射性食管出血

　　这是由于放射线照射导致的食管瘤体表面破溃出血，严重者仅从临床症状难以和早期主动脉瘘相鉴别。同样为新鲜出血，但其出血量明显小于食管主动脉窦所导致的出血。虽然出血的原因为食管瘤体所致，但是临床上仍然需要高度重视，常常意味着病灶为晚期，手术切除率很低，手术必须仔细解剖食管和主动脉之间的关系，防止潜在的食管主动脉瘘。