肺癌的治疗

　　肺癌是目前世界上最为常见的恶性肿瘤之一，并且每年患者增长的非常快。由于肺癌的早期症状不明显，以及患者对肺癌的症状不够了解，所以很多患者在就诊时已经到了晚期，所以很多肺癌晚期患者想找到最为有效的治疗方法，那么肺癌怎么治疗呢?

　　肺癌主要有四大基本主要治疗手段：手术、放疗、化疗及靶向治疗。大部分肺癌患者需要与多个医学专家交流，接受不止一种治疗。例如，化疗可以在手术前或手术后，也可在放疗前、与放疗同步或放疗后。患者应该知道需要不同学科医生之间，包括内科医生、胸外科医生、放射科医生、病理科医生、生物免疫科医生、中医科医生、心理科以及营养科会诊以便会进行很好的沟通，制定出最佳的治疗方案。

　　1手术

　　手术：一般而言指的是根治术，不指姑息手术，根治术其目的是完整切除肺部肿瘤及胸腔内邻近的淋巴结。切除的肿瘤周边必须带有部分正常组织（称为切缘）。阴性切缘是指病理医生检查切除的肿瘤组织，在肿瘤周围的正常组织中未发现癌细胞。如果无法行肺叶切除，外科医生行楔形切除肿瘤组织，周围也要带有正常组织切缘。如果肿瘤与胸腔中部靠的太近，手术则可能需要行全肺切除。术后恢复的时间取决于切除肺组织的大小及病人术前的健康状况。

　　手术适应证

　　肺癌外科治疗主要适合于早中期（Ⅰ～Ⅱ期）肺癌、Ⅲa期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的IIIb期肺癌。

　　（1）Ⅰ、Ⅱ期肺癌；

　　（2）Ⅲa期非小细胞肺癌；

　　（3）病变局限于一侧胸腔，能完全切除的部分Ⅲb期非小细胞肺癌；

　　（4）Ⅲa期及部分Ⅲb期肺癌，经术前新辅助化疗后降期的病人；

　　（5）伴有孤立性转移（即颅内、肾上腺或肝脏）的非小细胞肺癌，如果原发肿瘤和转移瘤均适合于外科治疗，又无外科手术禁忌证，并能达到原发肿瘤和转移瘤完全切除者；

　　（6）诊断明确的非小细胞Ⅲb期肺癌，肿瘤侵犯心包、大血管、膈肌、气管隆突，经各种检查排除了远处或/和微转移，病变局限，患者无生理性手术禁忌证，能够达到肿瘤受侵组织器官完全切除者；

　　手术禁忌证

　　（1）已有广泛转移的IV期肺癌

　　（2）伴有多组融合性纵隔淋巴结转移，尤其是侵袭性纵隔淋巴结转移者；

　　（3）伴有对侧肺门或纵隔淋巴结转移的Ⅲb期肺癌；

　　（4）伴有严重内脏功能不全，不能耐受外科手术者；

　　（5）患有出血性疾病，又不能纠正者。

　　肺癌外科手术术式的选择

　　手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。

　　（1）肺楔形及局部切除术是指楔形癌块切除及部分肺段切除。主要适合于体积较小、年老体弱、肺功能差或癌分化好恶性度较低的早期肺癌；

　　（2）肺段切除术是解剖肺段的切除术。主要适合于老年、心肺功能较差的周围型孤立性早期肺癌，或病变局限的位于肺癌根部的部分中心型肺癌；

　　（3）肺叶切除术肺叶切除术适合于肺癌局限于一个肺叶内的周围型和部分中心型肺癌，中心型肺癌必须保证支气管残端无癌残留。如果肺癌累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除术；

　　（4）支气管袖状成型肺叶切除术这种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口的中心型肺癌。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺组织；

　　（5）支气管肺动脉袖状成型肺叶切除术种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口、肺癌同时侵犯肺动脉干的中心型肺癌。手术除需要进行支气管切除重建外，还需要同时进行肺动脉干的切除重建。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺组织；

　　（6）气管隆突切除重建术肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时，可作气管隆突切除重建术或袖式全肺切除，若还保留一叶肺叶时，应力争保留肺叶的气管隆突切除重建术。

　　（7）全肺切除术全肺切除术是指一侧全肺，即右侧或左侧全肺切除术，主要适合于心肺功能良好、病变较为广泛、年龄较轻，不适合于肺叶或袖式肺叶切除术的肺癌。全肺切除术的并发症发生率和死亡率均较高，患者的远期生存率和生活质量均不如肺叶切除术，故需严格把握手术适应证。

　　2放疗

　　放射治疗是局部杀伤癌肿病灶的一种方法，在各型肺癌中，未分化小细胞癌对放射治疗最为敏感，次之为鳞状上皮细胞癌，腺癌的敏感度最低。多数肺癌病例在明确诊断时病变范围已较广泛，出现远行转移等不良情况，不适于施行手术治疗者应考虑放射治疗或抗癌药物治疗以改善症状和延长寿命。不愿接受手术治疗的肺癌病人，单纯放射治疗3年生存率约为10%，五年生存率为3%。

　　放疗在肺癌中的使用范围非常广，但疗效往往跟使用时机密切相关。从目前的研究来看，有三类病人应视情况做化疗。

　　第一类是，早期的非小细胞肺癌。

　　第二类是，局部晚期的肺癌病人，也就是病变在胸腔内或在肺和纵膈淋巴腺转移的病人，其治疗规范是同步放化疗。

　　第三类是，对小细胞肺癌进行预防性脑放射治疗。由于进入脑的药物浓度会降低，治疗有效的小细胞肺癌容易颅内复发，因而许多小细胞肺癌病人都要做脑的预防照射。

　　不同的肿瘤，放疗照射的剂量显然不一样。相对来说，淋巴瘤照射的剂量较低，而肺癌照射的剂量相对较高。但现在的肿瘤治疗越来越讲究个体化。照射剂量必需是恰当，这个“恰当”便是个体化。不同的病情，不同的治疗模式，都需要不同的放射剂量。

　　3化疗

　　抗癌药物有抑制癌细胞的生长繁殖和杀灭癌细胞的作用，临床上可单独应用于晚期肺癌病例起姑息治疗的作用，以纾缓症状。在更多时候是与手术及放射治疗等综合应用，以防止癌肿转移、复发，提高长期生存率。在各种类型的肺癌中，未分化小细胞癌对抗癌药物最为敏感，疗效最好，鳞状上皮细胞癌次之，腺癌敏感度最低。现时的化学治疗多数是用间歇性联合多种药物的方法，结合细胞动力学的原理，发挥药物间的协调作用，治疗的效果最好。

　　肺癌什么情况下需要化疗

　　1.I～ⅢA期非小细胞肺癌(NSCLC)以手术治疗为主，化疗一般作为术后辅助治疗，也可以作为IIIA期患者的术前新辅助化疗。

　　2.ⅠⅤ期患者以化疗为主，可以行局部的姑息性放疗。虽然对于非小细胞肺癌(NSCLC)有效的化疗方案很多，但总的疗效不如小细胞肺癌(SCLC)。有效率一般在20％～40％，有报道提高剂量可使强度增DN至50％左右，但大多需要造血刺激因子治疗。

　　3.非小细胞肺癌(NSCLC)化疗能达到完全缓解的患者很少，因此绝大多数不能通过化疗取得根治。需要配合其他治疗手段如手术或放疗。

　　4.小细胞肺癌(SCLC)在局限期通过放、化疗及手术综合治疗可提高生存期，广泛期则以化疗为主，预后很差。

　　小细胞肺癌和非小细胞肺癌的化疗方案

　　1.小细胞肺癌常用方案一线方案为EP禾CE，EP是Vp16(足叶乙甙)+PDD(顺铂)，或CBP(卡铂)+Vp16(足叶乙甙)；二线方案为拓扑替康(和美新)或伊立替康(开普拓)。

　　2.非小细胞肺癌常用方案一线标准方案一般为三个：长春瑞滨(诺维本)+顺铂或卡铂，紫杉醇(泰素)+顺铂或卡铂，吉西他宾(健择)+顺铂或卡铂。疗效相当，无明显差异，但毒副作用有差异。二线标准方案目前临床常用两个：多西紫杉醇和力比泰。从临床试验及应用来看，多曲紫杉醇已应用多年，疗效肯定，是经典标准二线方案，但毒副作用偏大。而力比泰刚上市两年多，临床已证明有很好的疗效，且经预处理后，毒副作用很小，患者耐受性好。

　　3.其他方案可用于非小细胞肺癌的方案还有伊立替康(开普拓)、表阿霉素、丝裂霉素等。

　　4.化疗毒副作用较强，化疗用药期间容易引起各种不适症状。因此在肺癌化疗期间也可结合中医治疗，加强疗效的同时，减轻化疗副作用，抑瘤消瘤，从而起到更好的治疗效果。比如灵芝（高浓度灵芝制剂、医用级灵芝孢子粉等）就具有非常出色的抗化疗效果，其扶正固本，免疫强化的特性可作用于肿瘤治疗的任一阶段。

　　4靶向治疗

　　随着靶向治疗药物的临床应用，很多中晚期治疗效果不佳的患者有了新的希望，近几年来，关于靶向药物治疗肺癌的种种奇效在病人中越传越神。对此，专家指出，临床存在大量盲目使用靶向药物现象，并不是所有肺癌患者都适合靶向药物治疗。哪些肺癌患者适合靶向治疗呢?

　　靶向治疗肺癌优势：

　　一：针对中晚期丧失手术、放化疗治疗的患者。

　　专家介绍，目前临床上常见的肺癌病人约80%为包括鳞癌、腺癌等在内的非小细胞肺癌，这些病人确诊时有85%左右是中晚期，约75%的晚期非小细胞肺癌病人失去了手术根治性治疗机会、常规放化疗的临床效果也不甚理想。

　　二：安全、耐受好、副作用低。

　　分子靶向药物治疗是近年新兴的一种治疗手段，因其具有高度选择性地杀死肿瘤细胞而不杀伤或仅极少损伤正常细胞的特点，安全性和耐受性较好、毒付作用相对较小，许多病人都视其为治疗肺癌的一线生机。

　　肺癌患者是否适合靶向治疗先测基因：

　　人体表皮生长因子受体(EGFR)基因突变，多为非小细胞肺癌，靶向治疗对此类病人效果明显，可采用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，通过阻断致癌信号的传输达到控制癌症的效果。因而有无K-ras基因和EGFR基因突变为为影响疗效的最重要因素。

　　吸烟所致肺癌靶向治疗差

　　恰恰由于靶向治疗是设计，为了攻击特异性靶分子，所以须找到合适靶点才能发挥其疗效，而能否在个体病人身上找到合适的靶以及能否在采用后控制肿瘤的生长，都是因人而异、因靶而异的。由吸烟导致，长期大量吸烟会造成K-ras基因突变，多为鳞癌、小细胞癌，目前尚无有效的靶向治疗药物。