结肠癌：年轻与激进治疗更配？

　　最近一项分析证实，目前年龄在50岁以下的CRC患者发病率依然持续上升，尤其是年龄小于35岁的患者约每年增加2%。到2010年，50岁以下的患者中有4.8%患有结肠癌，9.5%患有直肠癌。估计到2030年，两者将分别发展至10.9%和22.9%。

　　CRC年轻化的同时，还显示出高分期、低分化、黏液性、远处转移性的特点，甚至有专属的肿瘤标志物。而对于那些更具侵略性、预后更差的疾病，年轻发病的患者具体和全部的生存率与同分期高龄患者相当或更高。这两个似乎矛盾的情况使得用于治疗这类年轻患者的最优治疗方案仍不清楚。

　　在JAMASurgery杂志上Kneuertz等人将视角转向了年轻结肠癌患者的治疗模式和预后上。他们证实，发病的年轻化与结肠癌晚期表现和更差的组织学特点有关。无论病程分期如何，与高龄患者相比，年轻患者显然更可能接受多种化疗方法。虽然对这些治疗方法报以很大的期望，但辅助化疗并不是常规推荐的针对早期疾病的治疗方法，对提高这些年轻患者的生存率收效甚微，反而增加了恶化的风险和高昂的治疗费用。

　　要想提高年轻的结肠癌患者的治疗效果就必须纠正过度治疗。

　　然而6%的接受辅助化疗的I期患者并未进行标准治疗。这些治疗决策可能由于医生仅考虑到患者的年纪轻而提倡激进的治疗；也可能虽然收效甚微，但患者仍要求医生进行高强度治疗。大量的观察性数据并不能阐明治疗的基本原理，但这个决策的过程可以用行为科学初步解释，诱因、动机和交流模式才最终决定了医生和患者的治疗选择。

　　当研究结论不足以支撑某项治疗方案时，决策的问题就变得更复杂了。

　　对于II期结肠癌患者是否应当采取化疗目前尚存争议；然而，对于有组织学分化低、淋巴血管转移和肠梗阻的这类“高风险”的患者仍推荐化疗。虽然“高风险”的特点可能有助于预测治疗效果，但不足以确定哪些患者会复发，也不能预测他们对于辅助治疗的反应性。II期的患者常有较高的生存率，几乎与同龄健康人群相近。无论是年轻还是年老，对于疾病II期化疗的效果很有限，由此Kneuertz等人提出了疑问：对患者进行额外的治疗究竟能起到多好的效果？

　　如果想在治疗年轻的结肠癌患者中取得进展，就需要更好的数据、以患者为中心的治疗方案和患者给予医生清晰的反馈。年轻的CRC患者不仅人数在增加，而且应与高龄患者相区别。需要更多的调查来解释年轻CRC患者发病率的升高、相关的风险因素以及与高龄患者不同的治疗反应性。在基础的肿瘤生物学中，组织库和新的基因与分子分析技术能识别关键的遗漏信息。未来也应朝着以患者为中心的治疗方案和评估患者对治疗方法的认知、相关风险、优势以及共同决策的方向发展。如果已在其他研究中有过度治疗的证据，则医院和临床医生应在合理的治理方案中根据采取的措施得到反馈信息。对于III期结肠癌患者进行化疗是标准治疗方法，同样早期疾病也需要合理的治疗标准。然而，为了实现这一目标，年轻的早期CRC患者必须进行合理化疗。

　　进一步的治疗决策可能由分子标志物导向。在散发和遗传案例中有错配修复缺陷（dMMR）的肿瘤的序列高度不稳定（MSI-H）或存在某些基因产物（MLH1或MSH2）的缺陷。有这些缺陷的患者就不能从基于氟尿嘧啶的化疗方案中获益，肿瘤有dMMR的II期患者当进行辅助治疗时可能比仅采取手术治疗的生存率更低。另外，MSI-H状态预后良好，所以没必要采取化疗。尽管对MSI状态的测定尚无统一标准，但美国国家综合癌症网络指南仍推荐对于II期患者如果化疗是备选方案，那么应该考虑进行测定。新的生物标记物和多基因测序应精确评估化疗的潜在性优势。

　　年轻的CRC患者可能接受过度激进的辅助治疗。对于CRCI期，风险性一般的II期和MSI-H患者不必立即辅助治疗。对于有高风险特点的患者，关键是要与患者讨论平衡风险和效应。临床医生必须跟患者阐明治疗方案的优势和风险，讨论应客观、基于事实，而不是受“年轻患者得了恶性疾病就必须采用激进的治疗手段”这种认知的影响。