腹腔镜右半结肠癌根治手术入路的选择

　　日本的三毛牧夫[2]在他主编的以筋膜解剖和组织胚胎学为基础的手术技巧《腹腔镜下大肠癌手术》一书中，描述了从尾侧回盲部背侧中间入路的腹腔镜右半结肠切除术。2015年，邹瞭南等[3]也总结了类似于三毛牧夫尾侧回盲部背侧中间入路的右半结肠癌手术，取得了良好的手术效果。目前，腹腔镜根治性右半结肠切除术分为头侧(腹侧面，即前面)入路与尾侧(腹侧面和背侧面，即前面或后面)中间入路。哪一入路更易学习掌握行完整结肠系膜切除术(completemesocolicexcision，CME)存在争议。郑波波等[4]与韩亮等[5]总结认为，头侧较尾侧入路手术时间短，出血少，更易操作。但国内外大多数作者认为，尾侧较头侧入路更易找到右腹膜后间隙，并行血管根部淋巴结清扫与高位结扎[2,3,6]。当然，经尾侧的腹侧或背侧入路也有争议。三毛牧夫[2]及邹瞭南等[3]认为，尾侧将回盲部向头侧翻起的背侧中间入路较尾侧在回结肠血管下方(腹侧)中间入路，更易找到正确的右腹膜后间隙，然后将回盲部复位，转向腹侧行血管淋巴清扫和高位结扎更易进行。

　　早在2005年，由郑民华教授主持的中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组成立会议上，本人介绍了腹腔镜头侧(腹侧)中间入路根治性右半结肠癌切除术。在讨论中，王存川教授认为，该途径沿用的是开放手术模式，难度大，不易推广。此后不久，郑民华教授介绍了尾侧(腹侧)中间入路操作法。本人经比较和实践，切身体会到尾侧入路确实较头侧入路易于掌握，但仍时常走错间隙。原因何在？近2年，时常听闻龚建平[7]演讲关于膜解剖研究方面的进展及阅读了日本三毛牧夫主编、张宏教授主译的《腹腔镜下大肠癌手术》，经过临床实践与比较，发现从传统尾侧(腹侧)与回盲部背侧均可找到膜解剖标志，似乎后者较前者更易解剖分离，优点较多。现拟从外科膜解剖角度阐述根治性右半结肠癌切除术尾侧入路的优缺点，供同道参考。

　　一、外科膜解剖原理[7]

　　(1)所有腹腔内器官系膜的膜与腹膜(包括后腹膜)均来自中胚层，故具有同样的膜结构，都由上面的浆膜(间皮细胞)和其下面的筋膜(结缔组织)构成。双层膜结构是理解膜解剖的前提之一。(2)突入腔内形成的器官系膜在发育过程中，先后倒卧于后腹壁或其他器官或系膜上，形成膜床的背面(P面)，外科手术时分离的是系膜的P面。(3)倒卧在系膜床上的P面与系膜床上的浆膜面面相贴(bi-junction)而融合，如Toldt筋膜。在bi-junction边缘，往往看到被脏层腹膜所覆盖，好似3片膜交织在一起，称之为三三交汇处(tri-junction)，即俗称"间隙"的组织解剖学基础，而bi-junction是间隙扩大后"神圣平面"的组织解剖学基础。(4)当牵拉tri-junction两侧的系膜时，"覆盖"其表面的浆膜绷紧，形成"膜桥"，其下是疏松的融合间隙。当切开膜桥浆膜，往往看到"天使的发丝"，是进入恰当间隙扩大平面的稳定入路。见图1[7]。

　　二、尾侧入路膜解剖

　　1．回盲部腹侧入路：

　　当从回盲部腹侧回结肠血管下方横弧形自然皱折(即为小肠系膜根部投影线，从Treitz韧带到回肠注入盲肠部)切开腹侧膜桥(tri-junction)时，在张力良好的情况下，可轻易进入右腹膜后无血间隙；张力不够，则易进入系膜内。这一弧形切开线必定会与肠系膜上静脉(SMV)垂直投影线(位于十二指肠水平部消失的内侧约1.0cm处)汇合。见图1[7]和图2(陈韬绘制)。

　　2．回盲部背侧入路：

　　即将其翻向头侧，在右髂总动脉上方约1.0cm处可见所谓黄白交界线(即为肠系膜根背侧投影线)，可透视到右生殖血管与输尿管横骑该血管。在其内侧横弧形切开该线，即背侧膜桥(tri-junction)，见图1[7]。亦可轻易进入右腹膜后间隙，向上锐性分离至胰头，可见内侧SMV右侧即可。将回盲部放回原位，在腹侧回结肠血管下方横弧形自然皱折处切开，即与右腹膜后间隙相通，此时向内侧可轻易解剖SMV。见图3(陈韬绘制)。

　　将回盲部腹侧和背侧两入路比较发现，腹侧较背侧入路易走错间隙，特别是肥胖者，但经背侧入路解剖分离胰头前间隙的胃结肠干分支，一旦出血，较腹侧入路难以控制。因吸血时，右结肠系膜形成的帐篷顶端将塌陷覆盖在胰头上，影响止血操作；而在腹侧，不存在这些问题，止血操作较简单。故将这两入路优点予合并，即先行回盲部背侧右腹膜后间隙分离至胰头，再转向腹侧行SMV及其分支解剖更合理。

　　3．横结肠系膜后间隙分离：

　　从尾侧入路沿SMV表面由下向上，首先进入胰颈前方的横结肠系膜后间隙，由内向外向上，从右腹膜后间隙则进入胰十二指肠前方的横结肠肝曲系膜后间隙，后者分离解剖是整个手术难点。(1)由SMV左侧切开壁层腹膜，其向上至胰颈与横结肠系膜背侧叶相延续，在距胰颈约2cm处可见结肠中动脉，此时进入横结肠系膜后间隙，予以淋巴结清扫高位结扎，续沿SMV与肠系膜上动脉(SMA)表面清扫软组织至胰颈，爬坡向上至胰颈表面，适时切开横结肠系膜背侧叶，向上可透视到横结肠系膜腹侧叶上方的胃大弯。(2)由于Toldt融合筋膜由右半结肠系膜后叶与后腹膜相融合，走行至十二指肠边缘重新分离，原有的后叶与胰十二指肠前筋膜相延续，其与胰前筋膜之间，即形成横结肠肝曲系膜后间隙。而原后腹膜与肾前筋膜走向胰十二指肠后方，形成了原后腹膜与Treitz胰后筋膜之间及其与肾前筋膜间两个不同的胰后间隙。当沿右腹膜后间隙向上分离时，应在十二指肠边缘切开原后腹膜(即tri-junction)，沿十二指肠表面进入横结肠肝曲系膜后间隙，避免进入胰十二指肠后间隙，见图4[2]。(3)由于Henle干分支数量不定，其进入胰头的分支将横结肠肝曲系膜后间隙进行了多次分隔，故需将其所属分支全部走行分离显露后，再据术式(标准右半或扩大右半结肠切除)切断右结肠静脉或加上胃网膜右静脉。避免在Henle干主干切断，以致行分离时易误伤进入胰头分支，造成难以控制的大出血。

　　三、混合入路

　　本人在临床实践中，从尾侧腹侧入路(图2所示)寻找右腹膜后间隙，无意中切透了回结肠血管下方的回肠背侧叶，发现由此可见尾侧背侧入路的切开线。由此完成图3所示的入路，其效果极佳，见图5[7]。

　　四、头侧入路

　　通常沿胃大弯中点前下横行切开大网膜前叶[由胃系膜腹侧，即第1层与背侧(第2层)组成]进入网膜囊(其后壁，即为横结肠系膜腹侧，由大网膜前叶折返覆盖其上，第3层为网膜囊后壁，第4层与横结肠腹侧叶形成融合筋膜)[2]。此时寻找SMV的Henle干与SMA的结肠中动脉有两种方法，沿胰颈下缘切开横结肠腹侧叶寻找较盲目；如沿弓下向右横断大网膜前叶，将横结肠翻向下方，显露十二指肠降部与胰头，稍不慎可能扯断右结肠静脉，造成难以控制的大出血。亦可能损伤Henle其他分支，在止血过程中损伤SMV。即使顺Henle干分支找到SMV，继续向左寻找结肠中动脉亦很困难。因为其根部发出点通常距离胰颈下方2cm，这个区域常有SMV向左分支至胰颈或小肠，在寻找解剖过程中如不慎损伤，常造成难以控制的大出血；且难以彻底清扫胰颈至结肠中动脉根部间的淋巴脂肪组织。如行扩大右半结肠切除术，须经胃大弯弓上由内向外、由上向下分离，手术难度更大。故三毛牧夫[2]也认为，尾侧入路解剖结构非常简单，但其在头侧有胰、十二指肠和横结肠，并且与大网膜都有关系，故比较复杂。