重视宫颈癌手术治疗个体化提高患者生存质量

　　1、宫颈癌手术治疗的目的和基本原则

　　宫颈癌是全世界范围内发病率仅次于乳腺癌的女性恶性肿瘤，已成为我国妇女最常见的妇科恶性肿瘤，且近年来其发病呈现出显著的年轻化趋势，严重威胁妇女生命安全和生存质量。手术是早期宫颈癌最主要的治疗手段之一，尤其对于年轻患者，手术是目前首选的初始治疗手段。手术治疗的主要目的是切除宫颈原发病灶及周围已经或可能受累的组织，减少并发症。手术治疗中应遵循的基本原则为彻底清除病灶，防止不适当地扩大手术范围，尽量减少手术并发症，提高生存质量。

　　2、手术治疗个体化的需求和意义

　　肿瘤治疗的规范化、标准化是临床医学由传统经验医学向现代循证医学转变的要求。目前在宫颈癌的治疗中，国内外的指南对规范的手术治疗已有明确的建议。随着医学模式从传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会模式，肿瘤治疗的理念得以不断更新，延长患者的生命已并非是肿瘤治疗的惟一目的，在保障治疗效果的前提下，尽可能提高患者的生存质量已成为肿瘤治疗的关注重点之一。随着宫颈癌筛查的普及，早期和年轻患者逐渐增多，很多年轻的宫颈癌患者渴望保留生育功能，对宫颈癌患者实施保留生育功能手术的需求不断增加；同时随着我国妇女对生存质量的不断重视，手术治疗时实施保留其他女性相关功能的需求也与日俱增。宫颈癌手术治疗时，在遵循规范化和保障治疗疗效的前提下，根据患者的具体情况，包括肿瘤期别、患者年龄、对生育的要求、对生存质量的期望、实施手术治疗机构的条件等因素，实施个体化的手术符合现代医学的基本要求，主要目的在于尽可能保留患者的各种女性生理功能，减少手术对女性生理和心理的创伤，提高患者的生存质量。

　　3、实施宫颈癌手术治疗的个体化

　　临床实践中，针对适合并选择手术治疗的宫颈癌患者，应遵循规范化、个体化、人性化和微创化的总体原则，重视患者术后生存质量，为患者选择最佳手术治疗方案，针对不同患者的情况制定规范化和个体化有机结合的手术方案。对于年轻和（或）有生育要求并符合指征的患者，应尽可能保留其生育功能、卵巢功能、阴道功能；对于无生育要求的育龄患者，应尽可能保留其卵巢功能和阴道功能；对于绝经后的患者，应尽可能减少手术相关的创伤和并发症。

　　3.1保留生育功能随着宫颈癌手术治疗技术的进步和年轻、有生育要求患者的不断增多，保留生育功能的宫颈癌手术治疗日趋受到重视和应用。保留生育功能的手术主要包括宫颈锥切术和广泛性宫颈切除术（radicaltrachelectomy，RT）。

　　宫颈锥切术用于保留生育功能的指征为：

　　（1）ⅠA1期和ⅠA2期宫颈鳞癌。

　　（2）ⅠA1期宫颈腺癌。

　　在实施锥切手术时，对于ⅠA1期宫颈癌，锥切切缘应阴性；对于ⅠA2期宫颈癌，应选择大范围的宫颈锥切术；切缘阳性的宫颈微小浸润癌，国际妇产科联盟（FIGO）推荐可再行一次子宫颈锥切，或者更改为按ⅠB1期宫颈癌处理;对于ⅠA1期宫颈癌伴有淋巴血管间隙受累和ⅠA2期宫颈癌患者应同时行盆腔淋巴结切除术，若同时伴阴道上皮内瘤变者应切除部分受累的阴道。许多研究显示，早期宫颈浸润癌只要其浸润深度≤３mm，且无淋巴血管间隙受累，均可应用宫颈锥切术成功地保留患者的生育功能。

　　RT手术自1984年由Dargent提出作为保留生育功能的一种术式以来，临床应用逐渐增多。目前该手术可通过阴式、开腹、腹腔镜或机器人手术进行，其最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能，目前较为公认的手术适应证为：

　　（1）渴望生育的年轻患者。

　　（2）患者不存在不孕因素。

　　（3）肿瘤最大直径≤2cm。

　　（4）临床分期为ⅠA2～ⅠB1期。

　　（5）组织类型为鳞癌或腺癌。

　　（6）MRI或PET-CT等影像学检查提示肿瘤局限于宫颈。

　　（7）未发现区域淋巴结转移。RT仅适用于早期宫颈癌，在选择实施时，术前应进行准确评估，严格掌握手术指征，对于肿瘤直径大于2cm和（或）累及血管和淋巴管的ⅠB2期以上的宫颈癌患者，目前多数学者的意见是原则上不宜选择行RT。手术中应按常规进行冰冻病理检查，并根据盆腔淋巴结和宫颈切缘的病理检查结果，进一步在手术中决定是否行保留生育功能的手术治疗。对于实施RT的患者，多数学者建议在术后6个月后可以妊娠，如自然受孕失败，可以考虑采用辅助生殖技术，目前报道治疗后成功妊娠已超过300例，妊娠率高达79%，接近正常生理状况下的妊娠率，孕中期胎儿丢失率约为10％，72％的患者妊娠至37周或更长，显示出该手术对保留患者生育功能的实际意义。

　　3.2保留性功能

　　性功能状况是生存质量的重要组成部分，在宫颈癌手术治疗中，保留性功能主要涉及卵巢功能和阴道功能的保留。保留卵巢可维持或基本维持正常雌孕激素水平，减少雌激素水平下降带来的相关问题（包括性功能下降），提高生存质量。早期宫颈癌的卵巢转移率很低，其中鳞癌的卵巢转移率小于1%，腺癌约10%，同时卵巢分泌的性激素与宫颈鳞癌的发生无明确关系，因而早期宫颈鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢，而腺癌原则上不建议保留卵巢，国内专家推荐的卵巢保留指征为：

　　（1）病理类型为宫颈鳞癌。

　　（2）患者年龄≤45岁。

　　（3）肿瘤直径≤2cm。

　　（4）无子宫体和宫旁组织的肿瘤浸润。

　　（5）无明确的淋巴结转移。对于保留卵巢的方法，若术前和术中评估手术后辅助放疗可能性小，可原位保留；若评估手术后辅助放疗可能性大，或直接采取盆腔放化疗的患者，可行卵巢移位术，将卵巢移位至盆腔放射野以外的部位，也可基本保留卵巢功能。

　　子宫广泛切除加盆腔淋巴结切除术作为早期宫颈癌患者的主要手术方式已沿用近百年。有多个研究显示，手术后30%～63%的患者可出现阴道缩短、干燥或性交痛，对性生活质量有显著的影响。Symmonds和Pratt在1961年即提出在宫颈癌根治性手术中使用腹膜阴道延长成形术，旨在改善患者的生存质量，但迄今为止，该手术应用后能否改善患者性生活质量仍有争议。近期国内有研究显示，早期宫颈癌患者行子宫广泛切除时应用腹膜阴道延长术可明显延长阴道长度，患者自觉阴道缩短者显著减少，且不增加手术后排尿和排便相关症状的发生风险，但在阴道润滑度和性交痛等方面仍未显示出明显的改善，值得今后进一步研究和评价。

　　3.3保护盆底和膀胱功能

　　虽然有研究显示，与放疗或放化疗相比，手术对患者盆底功能的损伤相对较小。但手术仍不可避免造成对盆底功能的破坏，影响尿道、性功能和肠道功能，也与盆腔器官脱垂有关，手术范围越大，损伤越明显。在宫颈癌手术治疗中，目前临床应用的手术切除类型主要为PiverⅡ型和Ⅲ型。研究显示，PiverⅡ型和Ⅲ型在术后5年生存率和复发率方面差异均无统计学意义，而PiverⅢ型的手术范围大，手术并发症明显增加，因而目前实际临床所实施的宫颈癌根治术，一般均指PiverⅡ型，可在不影响治疗疗效的前提下减少手术并发症，提高生存质量。

　　手术后膀胱功能障碍是较为常见的并发症，保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(nervesparingradicalhystsrectomy，NSRH)作为个体化的手术方式之一，在临床上已得以应用，旨在改善膀胱功能。综合现有研究结果，多数研究发现NSRH在保护膀胱功能方面效果显著，同时也有研究显示NSRH在改善肠道功能和性功能中也有效果，有益于提高患者术后生存质量，同时还发现保留双侧者优于保留一侧，因而有观点认为早期宫颈癌可以实施保留双侧的NSRH，一侧宫旁有浸润的ⅡB期宫颈癌患者可考虑行非患侧保留的NSRH。但在应用该手术时须注意肿瘤的神经周围浸润现象，NSRH是否增加肿瘤复发的风险迄今尚未见高质量循证医学证据，其适应证和安全性仍需深入研究。

　　3.4盆腔淋巴结切除

　　在早期宫颈癌的手术治疗中，除ⅠA1期外，在子宫切除的同时均需行盆腔淋巴结的切除。目前采用的主要方式是系统性淋巴结切除，但早期宫颈癌（ⅠA2～ⅠB期）淋巴转移率仅为10%～15%，即常规切除的淋巴结有近90%并无累及，阴性淋巴结的切除可破坏免疫系统的解剖学基础，同时淋巴结切除可延长手术时间，增加手术并发症。如何避免不必要的淋巴结切除，保护免疫功能是当今研究方向之一，其中前哨淋巴结活检技术可能成为代替系统性淋巴结切除的主要策略。该技术在宫颈癌治疗中已有十余年的研究积累，技术本身更趋成熟。多数研究数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测可有助于减少盆腔淋巴结切除，对于肿瘤直径＜2cm者，检测率和显影效果最好，但是否适合常规使用尚存争议，需要更大的前瞻性研究评价其对预后的影响。

　　3.5手术途径的个体化选择

　　宫颈癌的手术治疗历史悠久，可以采用的手术途径包括经阴道、经腹、腹腔镜、机器人。其中经阴道途径最早被应用，但由于手术操作较困难，目前临床较少使用，而机器人手术由于国内仅有少数单位拥有该手术设备，应用也尚少，目前临床主要采取的是经腹和腹腔镜。有多篇文献比较了经腹与腹腔镜手术后患者生存质量的差异，结果并不一致，有些研究显示两种手术途径对患者手术后生存质量的影响差异无统计学意义；但也有研究显示，采用癌症治疗功能评价系统一般量表（FACT-G）评价生存质量时，腹腔镜手术者评分高于开腹者，提示腹腔镜手术者术后生存质量可能优于经腹手术。结合目前国内现状，手术途径的个体化选择应根据治疗单位的条件、手术者对不同手术途径的掌握程度、患者的意愿选择等因素加予综合考虑，而非千篇一律。

　　总之，对于手术治疗的宫颈癌患者，规范化是基本要求，个体化是医学发展和现实的需求，在临床实践中，应将两者有机统一，给每位患者推荐最佳的手术治疗方案，以达到既治疗疾病，又兼顾患者生存质量的目的。