肝癌首发症状“大变脸”

　　我国肝癌病死率位恶性肿瘤第二位，肝癌早期起病隐匿，缺乏特征性，甲胎蛋白阴性肝癌逐年增多，影像学表现又与某些肝脏良性疾病相似，许多肝癌患者被误诊为其他疾病，错过最佳治疗时机。医生和患者须共同应对肝癌“大变脸”。

　　1、以发热为首发症状

　　不明原因的突然发热，癌栓堵塞胆道并引发感染、癌肿坏死液化，仅根据影像学检查可以误诊为胆道感染、胆囊炎、肝脓肿等；抗炎治疗暂时有效，如果未能进一步探究发热原因；辅助检查不完善，未作肝穿刺活检，肝癌就会漏诊。临床医生思维要严密，发热待查应当全面考虑；对不明原因的发热要努力找到病因和原发灶；认识到肝癌等恶性疾病也可以导致发热；对影像学不能确诊或有疑问的病例应当及时做肝穿刺活检。

　　2、以腹泻为首发症状

　　肝癌引起腹泻在临床上并不少见；仅凭腹泻，易误诊为急性胃肠炎、痢疾、结肠炎；对恶性肿瘤引起的腹泻没有足够的认识和警惕性；辅助检查不全面，仅按胃肠道炎性疾病的思路作检查，极易漏诊肝癌。医患双方都要知道肝癌可以引起腹泻；当诊断胃肠道炎性疾病时，应当主动询问肝硬化或慢性肝炎病史；利用肝脏彩超和甲胎蛋白，CA199筹检查，防止误诊。

　　3、以肩部或下肢疼痛或骨转移为首发症状

　　肩部或下肢疼痛患者往往骨科首诊，极易误诊为肩周炎或坐骨神经痛；合并腰椎间盘突出者更易误诊，对肝癌导致的肩部牵涉痛或下肢痛没有足够的认识和警惕；不询问肝病病史、更谈不上肝癌相关检查及辅助检查导致误诊。骨转移症状为骨疼痛及肿块，浸润部位分别为肋骨、股骨和骼骨。由转移灶生长迅速向外突出触摸发现，或由肿胀疼痛而发现骨转移灶进而发现肝癌。遇到肩部或下肢疼痛的患者，要注意询问有无肝炎史与肝癌家族史，加强专科会诊，防止误诊。

　　4、以低血糖或低血糖昏迷为首发症状

　　肝癌导致的低血糖很少见，医生对其缺乏认识。肝癌发生低血糖或昏迷的机制：①肿瘤组织生长对葡萄糖需求增加；②肿瘤组织破坏正常肝细胞，使肝脏对血糖调节能力下降：⑧肿瘤组织可释放胰岛素样物质。无明显原因昏迷者，应常规测血糖，在排除了常见导致低血糖的疾病后，进一步探究病因，找到原发病；细致询问肝病或肝癌家庭史，全面体检并充分利用影像学检查和甲胎蛋白，CA199等化验，往往能够发现肝脏肿瘤。

　　5、以阻塞性黄疽为首发症状

　　肝癌晚期约有19%-40%出现黄疽，主要原因为癌细胞对肝实质广泛破坏、肝功能衰竭及肝癌对胆管侵犯并形成胆管内癌栓，易诶诊为黄疽型肝炎(15.4%)及肝门部胆管癌(15.4%)依据肝胆影像学检查及肝癌相关血液学检查结果可进行鉴别诊断。

　　6、肝癌破裂致急腹症为首发表现

　　因门脉高压或胃粘膜病变而呕血、黑便。当癌肿增大、坏死或液化时自发破裂，或因外力而发生局部破裂。如破裂仅限于包膜下可引起肝区痛，如破入腹腔可出现血性腹水及急腹症。

　　7、以胆道出血为首发症状

　　肝内动脉与胆管伴行，肿瘤组织增生使管壁损伤，形成动脉胆管间沟通，随肿瘤增长压迫使管壁坏死，而致胆道出血。临床表现为呕血、黑便，胆绞痛及黄疽三联症。确诊有赖于肝动脉或腹腔动脉造影及手术、胃镜排除食管、胃及十二指肠等其它部位病变出血。

　　8、以胸腔积液为首发症状

　　据统计几乎所有的恶性肿瘤(除原发性脑肿瘤)均可引起胸腔积液。恶性胸腔积液的特点多表现为50岁以上，男性多于女性，呼吸困难为主，单侧多，腺癌多，脱落细胞阳性率低。恶性肿瘤引起胸腔积液的转移方式可通过血道、淋巴道或直接蔓延、浸润或种植。临床工作中遇到不明原因的胸腔积液患者时，应想到肝癌。

　　9、以肝外多系统损害为首发症状

　　王禄剑报告1例，以发热、咳嗽、肺部阴影等呼吸系统情况起病，中期出现心律失常、头痛、脑脊液轻度改变、下肢无力等神经系统症状，最后肝大、横隔升高的肝癌体征才明显表现，这是肝癌在早期发生转移的原因。早期肝癌仅为由数个至数十个癌变的肝细胞组成的所谓微癌结节。这样细小的体积，无论体检、仪器或尸解都不容易发现，当痘瘤转移他处时才成为首发症状表现出来，临床容易造成误诊。肺部转移占原发性肝癌远处转移的首位。所以，凡发现肺部多发肿瘤者都应进行详细的病史询问，充分的辅助检查，积极寻找原发性肝癌的证据，以免延误诊治。