浅谈肺癌的筛查

　　肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，发病率及死亡率均位于恶性肿瘤的第一位，成为公认的危害人类健康的杀手。肺癌的预后与临床分期密切相关，由于症状及体征出现较晚，80%的患者在首次就诊时即已出现转移，因丧失了手术机会而致5年生存率仅有16%，与此相反，Ⅰ期患者的5年生存率可达到90%。若能在发病早期发现，便可能有效改善肺癌患者的预后。

　　因此，建立合理有效的筛查方案，对高危人群进行简单而有效的筛查是临床工作的重点。目前所用的筛查方法主要有如下方法。

　　1.痰细胞学检测：肺癌筛査方法中，痰细胞学检测是最传统也是最早期的手段，从1930年至今沿用，其优点在于特异性高，并且可对肿瘤进行病理分型。但因为细胞学检测受诸多因素影响，敏感度较低，且与病灶部位和病理类型相关，因此痰细胞学检测在筛查中的作用大大受限。

　　2.X线胸片：从20世纪50年代起，利用胸部X线胸片进行肺癌筛查的临床试验便在世界各地开展起来。在1970年，X线胸片在肺癌筛查中的作用被认可，因与对照组相比，X线胸片筛查出的肺癌相对早期，预后相对较好。然而，后续的4项随机对照临床试验观察了X线胸片联合痰脱落细胞学筛查是否能够降低肺癌的病死率，结果均为阴性。

　　考虑到早期临床试验在方法学方面存在着较明显的不足，这些矛盾的临床数据导致X线胸片在肺癌筛查中被广泛认为是无效的。美国癌症协会在1970年推荐在目前吸烟者及既往吸烟者中使用X线胸片进行肺癌筛查，在1980年却取消了这项推荐。1990年开始的前列腺、肺、结直肠和卵巢肿瘤筛查试验在2011年发表的结果再次指出，每年利用X线胸片进行筛査并没有有效降低肺癌的病死率。

　　但毋庸置疑的是，X线胸片单独或者联合痰细胞学检查能够筛查出相对早期的肺癌，与患者的预后相关，尽管目前尚无证据支持X线胸片可以降低肺癌的病死率，但不否认X线胸片在肺癌筛查中的作用。X线胸片的敏感度主要取决于病变的大小和位置、影像质量以及医生本身的技术水平。若肺部病灶较小或靠近纵隔，或者阅片医师本身的失误，会导致X线胸片检测的敏感度降低。因此，临床工作人员逐渐在更新、更敏感的影像技术中寻找适合于肺癌筛查的手段。

　　3.低剂量螺旋CT扫描：低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）是自X线胸片之后肺癌筛查的新技术，也是近年来国内外临床研究的热点。与普通CT平片相比，LDCT的优点在于其放射剂量仅为其1/6，却能检测出直径近2mm的肺部结节，敏感度是X线胸片的10倍，并且LDCT可以利用计算机技术对病灶进行三维重建，利于对病灶性质进行分析并进行随访。总体而言，LDCT既可以降低受检人员的放射线暴露时间又能获取足够的胸部影像，因此逐渐成为肺癌筛査的主要方法。

　　需要指出的是，作为影像学检査方法，LDCT也存在一定的缺点，其中最主要的是假阳性导致的过度诊断和过度治疗，及由此产生的经济负担及心理负担。目前的临床研究指出，LDCT的结节筛査率大约为20%，其中RCT的筛查概率为3%~30%，而队列研究的概率为5%~51%。

　　大部分研究发现〉90%的结节是良性的。因此，进一步提高LDCT的分辨率，提高筛查准确性，降低假阳性带来的问题是肺癌筛查技术未来的方向。正电子发射断层扫描（PET）具有结合病灶影像学及代谢信息的双重作用，在小结节的筛査和诊断中准确性明显高于LDCT，但因费用较高，大样本筛查尚缺乏一定的可行性，但对于最大径〈25px的病变，PET/CT的诊断价值明显受限。

　　4.血液肿瘤学标志物：除胸部影像学外，肿瘤标志物是细胞癌变时所分泌的活性物质，存在于癌组织及宿主体液内，对肺癌早期筛查和诊断具有重要意义。从早期的痰细胞学检测到目前的血液标本基因检测，临床工作人员也努力在分子生物学方面寻找适合的生物学标志物。但是由于肿瘤标志物易受炎症、内分泌失调等因素的干扰，均存在检出率低、假阳性高等情况，鉴于肿瘤标志物特点，其更常用于肿瘤的预后复发。

　　5．循环肿瘤细胞（CTC）或循环肿瘤DNA（ctDNA）：循环肿瘤细胞（CTC）是循环中自由存在的恶性肿瘤细胞，从原发肿瘤或转移部位中脱离而进人血液。近年来，新的技术已发展至可从外周血液中识别、分离和鉴定这些CTC。与传统的侵人性方法如活检不同，CTC代表着一类可帮助肿瘤诊断的便利资源，现已认为是原发性肺癌的转移性标志物。循环肿瘤DNA（ctDNA）是肿瘤细胞在发生发展过程中受外界刺激或自身释放到循环系统中的游离DNA，从检测角度来说，比循环肿瘤细胞易于发现从而更具有研究价值。

　　通过CTC或ctDNA进行筛查的技术正受到科学界的重视并不断突破，preMiD？肿瘤超早期预警检测正是基于ctDNA进行筛查的技术，具有安全、无创、准确等优势。

　　USPSTF2013年肺癌筛查推荐指南中指出：年龄、总累积烟草暴露量、戒烟时间是肺癌最重要的风险因素。其他风险因素包括特异性职业暴露、氡元素暴露、家族史、肺纤维化或慢性阻塞性肺疾病病史。精确锁定高危人群，重视多危险因素的影响（大气污染等）是未来应该重视的问题。故而选择合适的筛查手段定期进行相关体检是健康保障的突破口，从基因（DNA）的角度出发进行相关研究、应用已成为科学界最为关注的领域，相信随着更多技术的研发、人们接受范围的扩展，基于DNA的各类检测将为我们带来更多的福祉。