专科化准入制是提高胃癌治疗效果之本

　　流行病学数据显示，全球每年新发生胃癌近100万例，其中的近半数发生在中国。专家预测，至2015年我国胃癌发病率仍以每年1.6%的速度上升。我国胃癌高发区集中在沿海以及西北地区，由于缺乏全民普查机制，临床收治的病例中的90%为进展期。

　　进展期胃癌需要采取以手术为主的综合治疗，强调标准的淋巴结清扫术。同样是胃癌高发地区的韩国和日本，由于早期病例比例高、规范化治疗得到普及，因此治疗效果明显提高，总体5年生存率达到70%以上。由于临床的绝大多数病例为进展期、规范化手术未得到推广，我国目前胃癌总体治愈率仍徘徊在20%～30%。

　　诊治误区

　　有关胃癌的治疗，广大患者及家属仍存在许多误区。

　　误区之一是普通百姓甚至基层医务工作者缺乏科普常识，认为胃癌是中老年才可能发生的疾病，结果贻误了最佳治疗时机。事实是青年人胃癌并不少见，这是导致临床确诊病例的多为进展期的主要原因。解决我国胃癌早期诊断问题将是一个漫长的过程，需要诸如普及国民健康教育、科普知识推广及疾病预防的政府财政投入等。

　　误区之二是患者及家属在疾病确诊前总是设法回避胃癌的诊断，一旦确诊讳疾忌医、有病乱投医。有相当比例的患者家属，为了对患者隐瞒病情，刻意回避肿瘤专科医院。

　　误区之三是认为胃癌手术没有特别要求，只要有手术条件的医院即可以治疗。

　　误区之四是认为知名的大医院胃癌治疗水平肯定高。有条件的患者、家属确诊胃癌后直奔北京等知名的大医院。在门诊经常接诊患者，已经在外院实施了手术，来咨询下一步的治疗方案。

　　其实局部进展期胃癌的综合治疗方法中手术是最重要的，占治疗的权重高达90%，手术质量决定患者的预后。据估计我国每年新发生的近50万胃癌病例中只有1/5得到了规范治疗。胃癌根治性淋巴结清扫是专业技术要求极高的手术。国内有些知名的大医院或某些肿瘤专科医院胃癌治疗水平尚且不尽人意。数据显示，即使在国内胃癌治疗水平较高的医院内，经过专科医生和非专科医生手术的胃癌患者，其5年生存率相差高达15%～30%，这种差异是患者不可承受之重：专科医生手术的患者5年生存率为40%～60%；非专科医生经治的患者5年生存率仅为20%～30%。这意味着患者花同样的医药费却未获得应有的疗效。

　　一般认为专科医生的定义是每年至少完成50例胃癌手术。不久前卫生部医政司组织全国部分省市医院的相关专家，讨论包括胃癌在内的重大疾病的治疗规范。与会专家一致认为，为了有效利用有限的医保资源，对胃癌等重大疾病，卫生部应该对医疗机构采取准入制：即每年进行胃癌手术至少50例，既往3年累计进行胃癌手术至少150例的医疗机构才能获得治疗胃癌的资质。该举措虽不能解决根本问题，但是至少可以通过行政手段使大量的分散病例集中到大的医疗中心，从而提高胃癌的疗效。

　　胃癌诊治新进展

　　胃癌诊治的新进展包括第7版国际抗癌联盟（UICC）胃癌分期及第3版日本胃癌指南的临床应用。第7版胃癌分期首次采用了国际上胃癌治疗水平最高的日本、韩国的数据，因此具有更重要的临床指导意义。第3版日本胃癌指南是在大量询证基础上做出的重要更新：局部进展期胃癌的淋巴结清扫范围被限定在D2范围。腹主动脉旁淋巴结清扫不再被推荐为常规术式。当肿瘤位于胃体大弯侧时建议同时切除脾脏以彻底清扫脾门淋巴结。肠系膜上静脉根部淋巴结（No14v）及胰头后淋巴结（No13）作为远处转移，不再作为常规清扫。

　　腹腔镜胃癌根治术是近年来临床应用的成熟技术，该技术临床应用初期仅限于早期胃癌的微创治疗。但是根据中国的实际情况，国内几大中心开展了进展期胃癌的腹腔镜手术并取得了满意疗效。但是进展期胃癌腹腔镜手术应该严格控制在有经验的医学中心。

　　进入新世纪以来询证医学及个体化治疗的理念贯穿恶性肿瘤诊治的全过程。近10年来大量胃癌相关的国际多中心随机临床研究，回答了众多困扰临床医生的学术问题。得益于高级别的询证医学证据，胃癌诊治更趋合理。随着胃癌标准手术、胃癌MDT理念、询证医学及个体化理念的推广，相信在不远的将来我国胃癌治疗水平及胃癌患者的疗效会获得显著的提高。