放射性肺炎激素治疗：如何用药？何时撤药?

　　肺是放射线敏感器官，放射性肺炎（RadiationPeumonitis，RP）是肺部一年内接受过放疗的患者，出现持续2周以上咳嗽、呼吸困难等肺部症状，同时肺部影像学示与照射野一致的片状或条索状阴影。

　　PR是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎。常发生于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性胸膜间皮瘤患者放疗后。

　　急性RP通常发生在放疗后1～3个月，化疗后放疗的患者可发生在放疗中或即将结束的时候。肺的后期放射性损伤主要表现为肺组织纤维化，多发生于照射后6个月左右。

　　放射性肺炎早中晚期CT表现

　　首选糖皮质激素治疗

　　怀疑RP者，可雾化吸入激素。有症状者，推荐强的松1mg/（kg·d）。激素治疗对放射性肺纤维化效果差，因为激素治疗的机制是抗炎和免疫抑制，可减少渗出、减少促纤维化因子产生，无法改善已经形成的纤维化病变。

　　糖皮质激素的分类

　　短效（8～12小时）：氢化可的松（皮质醇，人体每日分泌15～25mg）、可的松

　　中效（12～36小时）：强的松（泼尼松）、强的松龙（泼尼松）、甲强龙（甲基泼尼松龙）

　　长效（36～54小时）：地塞米松、倍他米松

　　各种糖皮质激素的剂量如何等量换算？在肿瘤时间对话框回复口令「GC」即可获取公式。

　　如何用药？

　　治疗原则：即时、足量、足够时间的激素使用。

　　小剂量治疗效果不佳，可致病程延长。放射治疗后，脾细胞糖皮质激素受体表达下调，因此需要足量激素。

　　一般来说，咳嗽、气促症状2周，结合胸部放疗史和影像学改变，是给予激素治疗最好的时机。

　　急性期RP：强的松30～60mg/d或地塞米松16～20mg/d，可在24～48小时内迅速缓解症状体征，改善后逐渐减量10～15mg/d，总疗程3～8周左右。

　　对激素治疗敏感的患者，可采用短程（2周）甲强龙20～40mg冲击治疗，及时有效的改善肺渗出。

　　此外，有研究显示采用雾化吸入方式，创伤小、肺部继发感染率和睡眠障碍率更低。

　　何时撤药？

　　一般症状体征得到控制后就应该停药了，而何时停药是个头疼的问题，过快停药可使症状体征出现「反跳现象」，有些医生因为担心反跳而撤药过于缓慢，进而患者病程又延长，感染风险增高。

　　初始剂量，强的松20～66.7mg/d，维持（2周左右）到缓解后减量停药。

　　激素减量可遵循「先快后慢」的原则：

　　如强的松冲击治疗可直接减至1mg/（kg·d）；初始剂量为60mg/d，可直接减至40mg/d，然后1～2周减少原剂量的10%或5mg，当剂量小于7.5mg/d后方可停药。

　　还有研究者推荐了「缓快缓」的撤药方法：甲强龙先撤1/3，2天后撤剩余的1/2，3～5天后再全撤，在有限的样本量（6例）里均获得了很好的疗效，无反跳，临床上可以尝试。

　　激素减量速度没有规律性，徐慧敏等（2013）报告激素使用中位时间为33天，调整中位时间6天，因此推荐激素使用总时间4～6周。

　　预防比治疗更重要

　　RP病因不明，治疗效果有限，预防为主。

　　临床相关高危因素如：肺受照射体积大、剂量高、女性、KPS评分低、治疗前肺功能差、不吸烟、放疗前行化疗（应用博来霉素、吉西他滨等）、老年人和儿童。

　　首选激素治疗，辅以对症治疗，包括吸氧、祛痰和支气管扩张剂，保持呼吸道通畅，用氨磷汀放疗时保护肺。

　　虽然RP是非感染性的，但是常伴有肺部感染，因此抗生素预防、治疗感染也是必要的。没有感染时抗生素仅仅是预防用药，合并感染时应依药敏结果选择抗生素。