检验科最大的误区：肿瘤标志物筛查肿瘤

　　肿瘤标志物嘛，就是名字起的吓人，绝大多数都不能作为临床确诊指标，让肿瘤标志物走下神坛！

　　肿瘤标志物在临床上滥用的情况确实十分常见，一半是因为学术原因，另一半则是由于“你懂的”的原因。很多临床医师，包括高年资（应该说特别是高年资）的临床医师都认为：肿瘤标志物可以用于肿瘤的筛查，而许多医院每年组织的体检里面都或多或少能看见肿瘤标志物的影子，真是感觉对社会资源的极大浪费（罗氏和雅培估计为此乐得合不拢嘴）。

　　AACC的学术咨询机构NACB，可以说是检验界最权威的学术组织，早在2002年就提出了制定肿瘤标志物的使用指南，2005年，NACB开始这首制定指南。2008年，由该学会制定的第一部指南，包括发布：睾丸癌，前列腺癌，直肠癌，乳腺癌和卵巢癌的肿瘤标志物使用指南(ClinicalChemistry.2008;54:e11-e79）。2010年，该学会又制定了肝癌、膀胱癌、宫颈癌和胃癌的肿瘤标志物使用指南（ClinicalChemistry.2010;56:e1-e48）。这些指南都明确指出肿瘤标志物不适合用于普通人群（generalpopulation）肿瘤的筛查(screen)。另外，NACB关于骨髓瘤等其它恶性肿瘤的肿瘤标志物使用指南可能也将会在近期出炉。需要指出的是，NACB的指南不仅阐述了本学会的立场，而且还汇总了其它各个专业学术组织中关于肿瘤标志物使用的比分。各个专业学会的立场与NACB大致相同，认为在普通人群中采用肿瘤标志物进行肿瘤的筛查就是徒劳的。

　　但是需要强调的是，尽管采用肿瘤标志物在普通人群中筛查肿瘤是徒劳的，但是不能否认肿瘤标志物在肿瘤诊断（diagnosis）、疾病分期(stage)，治疗监测(therapymonitor)和预后评估中（prognosisevaluation）的作用。当然，各个肿瘤标志物的上述作用有强有弱，大家可以参考NACB的指南。另外，尽管在generalpopulation中使用肿瘤标志物意义不大，但是不能否认肿瘤标志物对于高危人群（highrisk）肿瘤的筛查作用。比如，对于HBV感染后肝硬化的病人，应该每6个月进行一次超声检查和AFP检查。

　　也许有的人要问为什么不能用肿瘤标志物在普通人群中进行肿瘤筛查呢？我以前也很费解这个问题，但是2009年NEJM上刊登了PLCO试验中关于P的内容（NEnglJMed2009,360(13):1310-1319.），即采用PSA筛查在普通人群（准确地说是中老年人群）中筛查前列腺癌的研究结果后才有所体会，该研究发现这种筛查手段对前列腺癌患者预后的改善没有帮助。换句话说，就算PSA筛查到了前列腺癌患者，也无助于改善其预后（顺便啰嗦一句：临床与检验的思维是不同的，在这里就有体现了：发现疾病不是临床医学的最终目的，或者说不是临床医师的任务。临床医学的终极任务是改善病人预后，包括提高生存时间和改善生活质量、降低对社会资源的消耗）。而同期NEJM刊登的一篇来自欧洲的相似文章（NEnglJMed2009,360(13):1320-1328.）也发现PSA对于前列腺癌的筛查毫无意义，而且还可能导致过度诊疗。这两篇文章可以说对PSA检测试剂生产商来说是巨大的打击。在众多的肿瘤标志物中，PSA算是比较“出众”的了，在screen方面表现尚且如此，不知道其它肿瘤标志物看了有何感受。NEJM上的这两篇文章引起了不小的震动，印象中他是否定肿瘤标志物（或者说PSA）screen功能最强有力的证据。

　　2011年，PLCO研究中的O又出炉了（JAMA,2011,305(22),2295－2303），研究表明：CA-125对于卵巢癌的筛查意义不大，即使结合经阴道超声检查。又一个肿瘤标志物在screen面前倒下了。原因也PSA相似，他不能提高卵巢癌患者的预后，而且也有过度诊疗（overdiagnosis/treatment）的危险。PLCO研究中的L和C估计也快出炉了（或者已经出炉了，我还没有注意到）。

　　从检验的角度来讲，从PLCO研究和欧洲的那个PSA筛查研究，我们可以得到一些启示：我们常说，不准确的检查会导致疾病的漏诊或者误诊，不准确的检查不如没有检查；同样，从这两个研究中，我们可以说：不必要的检查也会导致误诊（漏诊不漏诊不好说），不必要的检查不如没有检查。

　　作为一个screentool/approach，最终的是要有足够的sensitivety，而肿瘤标志物普遍敏感性不高，这是导致其不能用于筛查的主要原因，当然还有另外一个原因就是花费太高，得不偿失。

　　采用肿瘤标志物在无症状的人群（generalpopulation）中去scree恶性肿瘤，确实是大多数专业学会反对的内容，尽管还有部分学者认为有一定作用。但是采用肿瘤标志物去诊断（diagnosis）恶性肿瘤，显然是可以的。但是这里需要注意一点，不结合临床表现（病史、症状与体征），动不动就是肿瘤标志物全套的行为是不可取。批评的正是这些拿肿瘤标志物在普通人群中筛查肿瘤、不加以分析，无针对性地开出肿瘤标志物全套检查的行为。

　　作为临床医师，应该同时注意检测手段的诊断敏感性和特异性，如果过分强调敏感性（早起发现病例），就会牺牲特异性。PLCO研究发现，如果在健康人群中采用肿瘤标志物筛查恶性肿瘤（强调早起发现病例），会导致过度诊断与治疗（部分病人因为肿瘤标志物阳性而被迫接受侵入性的检查，最终产生了一些并发症，影响了病人的生活质量）。同样，我们在临床工作中，如果过分强调早期诊断，则也可能导致过度诊断或者治疗，可能会有部分病人接受不必要的检查，这是对医疗资源的浪费，对病人来说也可能是一种痛苦。