肿瘤的心理治疗与生活质量

　　在延长生存期的治疗过程中，生存质量也渐被重视，因此肿瘤患者在治疗过程中生存质量也逐渐提高，从而出现了康复医学。它不同于预防及治疗医学，因此康复医学又被称为“第三医学”。康复医学开始受到一定重视，它包括心理康复和身体康复两个组成部分。帮助肿瘤患者的康复，医学分支则为肿瘤康复学。

　　近几年来研究表明心理社会因素对癌症的发生、发展和转归及康复，具有重要作用，从而促使了心理社会肿瘤学的产生，在肿瘤心理中越来越受到重视1/2/3。

　　心理社会因素含社会因素和心理因素。

　　社会因素：范围广，包括经济、环保、居住、生活水平及人们文化素质等。经济条件好则有些癌症发病率低，如胃癌多在贫困落后地区(甘肃、青海)；有些则环境污染重发病率高，如肺癌多发生在大城市。

　　心理因素：内容广，如个性特点，生活条件及应付能力。

　　个性特点尚无明确定义，它往往指一个人由于各种生活环境、教育程度、对事物的耐受、从而形成的独特性，它比较复杂。

　　生活事件是指人在生活环境中遭遇重大事件，如家庭中问题(人际、学习工作生活问题)，这些事件对本人产生重大影响，从而对他本人个性有重大作用，也可影响他未来的行为特征。

　　应付能力，如发生癌症这个情况，其反应是多方面。一种人悲观失望、有等待死亡的感觉，这类患者应付能力就差。另一种人认真对待，采取乐观态度，去解决疾病，他就能做出有益对策。当然后者结果好一些，因此应付能力对生存期长短有相当大的影响。

　　社会因素与心理因素两者互相密切相关，互相影响。研究癌症必须将社会因素与心理因素予以结合。

　　癌症的发生的共识是癌症绝非单一因素所致，而是由多因素综合作用引起的。此外，绝大多数癌症(80%)由外环境因素引起。

　　下列因素与肿瘤的发生与发展有关：

　　(一)生活事件

　　癌症患者发病前最明显的心理因素是对亲密人的感情丧失，如居丧、人际关系紧张，一些重大事件促使癌症发生较没有发生的不良心理因素高。肿瘤心理神经免疫学研究发现，居丧悲痛会削弱免疫功能。生活事件对身体负性作用并非简单线性关系，生活事件对心身影响尚要受生物学因素、环境因素及个体情绪的反应大小、应对方式的使用、个性特征、生活经历等主客观影因素的影响。

　　(二)负性情绪

　　1981年Shekelle研究指出抑郁情绪与癌症发生有密切联系。他对2020例男性病人追踪研究17年，发现高抑郁情绪者会加快癌症发展，死于癌症的人是其他人的两倍。姜乾金(1987)研究证明癌症病人对挫折的消极情绪反应比对照组高，高兆陵研究245例不同类型肺癌症人发现，癌症患者病前负性情绪的比例为66.9%，高于对照组的15.5%。

　　(三)个性特征

　　个性特征与癌症有关，自古以来就有人注意此间题。抑郁妇女的癌症发生率高于性格开朗者。董丽介绍癌症患者有一些共同的人格特征(G因子)，而不同部位的癌症患者又有特定的人格特点(S因子)。我国张志馨、陈远岭研究也得出了类似结果4/5。

　　(四)不良习惯

　　一些不良健康行为，既有损健康还可导致疾病发生及阻碍疾病康复，如吸烟者癌症、冠心病发生率高。每年发生的肺癌约90%与吸烟有关。酗酒与食管癌、肝癌、口腔癌有关。过度肥胖为乳腺癌、子宫内膜癌的高危因素。不良饮食习惯，食物中纤维少易致结肠癌，腌盐食物易致消化道癌，不良性行为与宫颈癌有关，缺乏运动可增加前列腺癌及乳腺癌的发生。

　　(五)应付方式

　　肿瘤发生时对患者有所影响，癌症的发展与康复一定程度上取决于患者的应付方式。若患者乐观、有抗争精神则生存时间长，康复快。若失望，平淡接受，抑郁则生存时间短，康复慢。

　　我国多年来开展肿瘤防治，抗癌宣传，让患者增强信心，乐观正确对待。因此在一些地方评选抗癌明星、抗癌勇士、抗癌战士，把他们正确对待癌症、抗癌精神、积极配合正规治疗，以及生活中的良好生活习惯介绍给大家，鼓励癌症患者为战胜癌症而努力。

　　癌症患者一旦发病就要进行处理，在处理时除正规治疗，要了解患者心理状态外，也要了解患者生活质量(QOL，qualityoflife)。生活质量又称生存质量或生命质量，它的意义为：

　　1.摄取信息。QOL要全面估计疾病及其治疗情况，为其他措施所未能发现疾病的早期诊断提供信息。

　　2.可加强交流，为卫生工作者提供定量直观资料。提供有价值信息，为患者、家属及公众服务。增进医、护、患的相互信任。

　　3.促进医学发展。Cella通过研究影响QOL的因素，建立更好QOL的测定方法。

　　Cella总结考察肿瘤患者的QOL：①躯体(症状)②功能状态③家庭幸福④情绪心理健康⑤精神方面⑥社会职能⑦治疗满意感⑧对未来的打算、计划和希望⑨性功能行为⑩职业承受能力。

　　罗健6在肿瘤病人的生活质量研究一文中指出，Mepeeks在肿瘤外科治疗研究综述中提到复发率、死亡率，生存期等客观指标，但多缺副OL主观指标，可能是因为：①对QOL可行性研究有所怀疑②对QOL不熟悉，往往注意根治治疗而忽视姑息治疗。

　　4.在肿瘤临床上的应用。QOL研究在肿瘤临床研究上有经济意义。如常用的身体状态评价(PS)，常用Karnofsky(KPS)计分标准及Zubrod(EPS)计分标准，见表16—1。

　　由KPS及EPS可以动态观察患者生活质量和治疗康复的趋向。QOL在肿瘤临床研究中有几个作用：①评价肿瘤患者治疗及控制疼痛的效果，从而选择进一步治疗。②有利于抗癌药物、镇痛剂、止吐药的筛选及评价。③了解肿瘤患者治疗后的长期生存。

　　QOL引入医学对肿瘤化疗有重要作用。通过化疗使QOL提高，但另一方面化疗副作用会使QOL下降。对姑息化疗的患者，QOL比生存期重要的观点更为接受。

　　对QOL研究有许多方法与工具，其中QOL量表是主要的工具和手段。据心理测量学原理，编制评定量表有推理法、实证法、同质法及综合法，综合法是前三种方法有机结合，罗健6指出现在人们编制量表大都釆用综合法。Gayatt介绍了两种测定QOL的模式步骤：Rolle—Royee模型与Volkswagen模型。其按选择指标、精简指标、确定调查表的格式、量表的预式，在上述四步中行随机抽样、效度及反应性，最后效度评估等7个步骤。

　　QOL测定较广应用于疾病、病人健康状况和预防保健措施效果的评价。目前大多数集中于癌症领域。未来QOL研究必须建立不同的QOL概念模型，既要考虑病人也要从医学和心理上进行干预。

　　展望未来，要在医疗技术人员中进行QOL推广，使大家对QOL有一定认识，才能使QOL实施与推广。

　　当前世界上癌症患者1400万，每年新发病1000多万，我国现有240万，每年新发病180万。医学工作者及社会逐渐认识到在治疗中，对待他们已不再是几十年前吃好点、喝好点然后就弃之不管的态度。随着医学发展，在不同程度上需要对他们进行康复治疗。

　　康复概念我国早有，在商“尔雅”就提到“安”“返”，即恢复平安或健康。目前康复已被世界卫生组织列为第三医学(其他则为预防医学和临床医学)。

　　癌症康复，即“安”已是康复医学的一个分支。医学科技的发展认识到癌症患者在治疗后，能重新获得生命。癌症患者在治疗过程中和治疗后而形成的心理障碍、身体残缺、功能恢复、职业适应、经济状况等应在康复医学内解决。美国癌症协会指定癌症康复目标为：①诊断时心理支持；②疗后身体功能恢复；③职业咨询；④癌症治疗和控制的最终目标和理想功能。几年前我国在中国抗癌协会的推动支持下成立了癌症康复与姑息治疗专业委员会，我国著名专家李同度教授大力推动癌症康复工作。目前癌症康复逐渐在肿瘤工作者及肿瘤患者中起到了很大作用。为了推动癌症康复，一些国家成立了康复组织来推动帮助癌症患者，我国则在启动发展阶段。康复组织一般要包括的人员有：癌症康复医师，癌症康复护士，物理治疗师，体疗师，治疗师，心理医师，社会工作者，家庭照顾护士及非专业志愿者。除上述人员分工外，要根据具体患者情况而使癌症患者康复到一个好的水平。我国此工作正处于发展阶段，相信会逐渐与世界水平接轨，并根据国情做出有特色的康复工作。

　　医务人员在康复中的作用

　　目前康复医学正在起步，临床医师在康复治疗中尚需不断提高。医务人员在癌症康复中的作用是非常关键的，患者把希望寄托在医生身上。因此医务人员对癌症康复有着巨大作用。医务人员应做好以下一些康复治疗：①确诊时的康复。患者一旦确诊为癌症，往往有紧张、绝望心理，此时医务人员就要根据患者情况给予康复指导和康复措施使其面对现实，积极配合治疗。②治疗阶段的支持性康复。医护人员加强对患者支持性康复教育，去除一些错误观点，同时在治疗时进行恢复，支持康复措施。③治疗后的恢复性康复。由于治疗癌症过程时间长，患者不可能长期住院，因此在治疗后(出院后)医务人员任务尚未完成，要预防、复查、给予恢复性康复指导，指导家属完成协助康复。④晚期癌症的姑息治疗。不仅需要医护人员、患者及家属参与，尚需心理学及社会学工作者及一大批志愿者共同努力，使患者得到精心的治疗及护理，特别是在精神上，心理上要得到充分的治疗、护理和安慰。目前5年生存率已逐渐提高，我国由于条件原因，与发达国家尚有一定差距。推进我国的卫生防治条件，在逐步改进中逐渐提高癌症患者的治愈率。

　　癌症康复对患者的需要

　　癌症患者康复需要是多方面的，如：心理需要、营养需要、经济需要、职业需要、人际关系的需要及家庭照顾，护理的需要等。上述需要也要根据癌症患者不同而有所区分1/7。

　　各种癌症患者要根据不同肿瘤进行不同的康复治疗。医务人员应在手术、放疗、化疗前对手术范围及手术造成损害，放疗及化疗可能出现的一些并发症对患者进行指导，可建议配合一些中药治疗，中药治疗在我国肝癌治疗中也发挥着它的作用，80%以上的患者都接受过不同疗程的中药治疗。多根据不同病情常与其他疗法配合应用。