一项例行的检查,却有个意外的发现,使得原本高风险的手术变得有些复杂。
“风险高”是因为这是一个83岁的高龄病人。也正是因为高龄,所以在7个月前检查出颅内肿瘤时,考虑到是脑膜瘤(一种良性肿瘤),外院的医生建议老太太不要冒开颅的风险,做做伽马刀放射治疗,控制控制肿瘤生长,这样的治疗结果也能接受。
可是,治疗的结果却实在是难以接受。伽马刀放射治疗后因为出现了放射性水肿,老太太出现了头痛等高颅压症状,并且在逐渐加重,外院医生建议长期吃激素来减轻脑水肿,效果确实有,但这不是长久之计。半年后复查脑核磁发现,肿瘤的生长并没有得到控制,仍在逐渐增大。由于肿瘤生长的位置紧贴着运动中枢,放射性水肿和肿瘤的生长使得老太太的左侧肢体逐渐出现了活动不利的症状。半个月前,老太太和她的儿女决定甘愿冒风险也要做开颅手术切除肿瘤。为此,来到空军总医院找到了顾建文教授和程钢戈主任。
因为这是一个矢状窦旁脑膜瘤,为了搞清楚肿瘤对矢状窦侵袭的程度,所以术前需要进行常规的全脑血管造影检查。例行的检查,却有个意外的结果——“颅内动脉瘤(颈内动脉虹吸段动脉瘤)”。黄永安副主任、张嘉靖医生也觉得,这让病情变得复杂了很多,手术风险也高了很多。颅内有两个炸弹,一个是任性的“动脉瘤”炸弹,而另一个则是规规矩矩、不断长大的“脑膜瘤”炸弹。这就意味着出现了当高龄“双瘤”。
先处理哪个?
动脉瘤很“任性”,不知道什么时候会破,一旦破,结果就是灾难性的。所以,按常规应当先挖掉这个“炸弹”。可是,由于这个动脉瘤的特殊性,如果行支架介入手术,术后则需要长期服用两种抗凝药,这又和后续的脑膜瘤切除相矛盾。而当高龄“双瘤”遇上放射性水肿,则解决患者剧烈头痛又是一大主要矛盾。
怎么办?
“颈内动脉虹吸段动脉瘤位于海绵窦内,既往从未破裂过。”顾建文教授考虑“只要术中、术后我们维持好血压的稳定,就可以把动脉瘤破裂的风险降至最低。而如果先处理动脉瘤,那么就必须还要等上半年,停了抗凝药后才能进行脑膜瘤的手术。这个规规矩矩、不断增长的肿瘤也会对病人造成很坏的结果,而老太太的年龄也越来越大。”
高手之高明就在于进退之间的平衡。充分的术前准备和良好的医患沟通交流后,决定先搞定脑膜瘤这个“炸弹”。
【手术日——右额矢状窦旁脑膜瘤切除手术】
“维持血压稳定,减少术中出血,快进快出”——这是制定的手术原则。但还有一个棘手的问题——矢状窦和运动中枢,这就需要“轻拿轻放、适可而止”。40分钟,从“(切)皮”到“(缝)皮”,完整的肿瘤切除,平稳的手术麻醉,400ml出血量,3个小时后顺利拔出气管插管,意识清楚、言语流利,对答切题。
【术后第一天】
意识清楚,进食无不适反应,复查脑CT提示术区无出血。目前,左侧肢体活动较术前差,考虑为脑组织水肿的影响,经过激素、脱水等治疗后正逐步好转。
术后第6天活动恢复,拟下床活动。
(实习编辑:梁敏姿)
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