进展期胃癌的姑息治疗

2015-05-28 来源：健客网社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：对于失去手术机会或术后复发转移的胃癌患者，KPS评分≥60或ECOG评分≤2者应考虑接受姑息化疗。5-氟尿嘧啶静脉注射+顺铂可带来20%~30%的缓解率(RR)和8~9个月的OS，基于国内的基本医疗保险的限制，此方案仍作为2B类推荐方案之一。

　　在此方案中加入表柔比星(ECF方案)或多西他赛(DCF方案)可增加约10%~20%的RR，OS增幅在1~2个月左右，但三药方案的不良反应较高。

　　ECF方案中的顺铂和5-FU可分别被奥沙利铂和卡培他滨(希罗达)替代。2008年发表在《新英格兰医学杂志》上的REAL-2研究用2×2析因分析对比了ECF方案及其三种替代方案的疗效，显示EOX(表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨)组的OS最长(11.2个月)，并显著优于ECF方案的OS9.9个月。ML17032研究对比了XP方案(卡培他滨+顺铂)与FP方案(5-FU+顺铂)的疗效，再次显示XP方案在RR、无进展生存(PFS)和OS方面可能具有一定优势。今年的AnnalsofOncology杂志上发表了meta分析，Okines等将这两项治疗进展期胃癌的III期临床研究--REAL-2试验和ML17032试验的所有原始临床资料进行了汇总统计分析。两项试验共纳入1320余例患者。通过meta分析，应用卡培他滨为基础的化疗方案的受试者的中位总生存期322天，明显优于以氟尿嘧啶为基础的化疗方案(285天)，P＝0.027；客观疗效也是卡培他滨联合方案疗效更佳；多因素分析显示，男性、一般状况较好、年龄大于60岁者更易从卡培他滨的治疗中获益。由于这两个试验的受试者进行二线治疗的比例较低(分别为14%和24%)，因此一线治疗的生存期分析具有更大的可信度和说服力。由于两个试验的评估周期不同：ML17032试验是6周评估一次，而REAL2试验是12周评估一次，所以对无进展生存期两试验联合分析可比性较差，所以没有得出明显差异，但这并不影响总生存期的判断结果。而且从两个实验的独立安全性分析来看，卡培他滨的除了手足综合症以外其它都优于氟尿嘧啶的。

　　从这篇meta分析的数据来源(融合两试验的原始数据库资料)和分析方法来看，这个结果是可信的，所以综合疗效、生存期以及安全性结论，卡培他滨在进展期胃癌的治疗作用优于5-氟尿嘧啶，而且口服方便，不需要深静脉置管，住院时间短，化疗安全性好。而且试验参加患者，来源于东西方，我国也有多个中心参加了ML17032的临床试验，并未见东西方疗效和安全性的差异。所以从这些试验以及meta分析，肯定了卡培他滨在胃癌治疗中的地位。而国内的一组临床试验结果也证实了XP方案在中国胃癌患者中的疗效和安全性，因此以卡培他滨替代5-FU联合顺铂在中国版作为2A类推荐方案。

　　一项随机对照研究证实5-FU联合奥沙利铂与联合顺铂等效，但安全性更好。DCF虽较CF方案改善了RR和OS，但毒性明显增加，而紫杉醇的疗效与多西紫杉醇相似而骨髓毒性减低，所以紫杉醇为基础的联合方案也是晚期胃癌化疗选择之一。其他的选择还包括伊利替康等，这些选择尚需要扩大临床验证，目前仅作为2B类推荐。

　　口服氟尿嘧啶制剂S-1以5-FU的前体药物替加氟为有效成分，日本是胃癌高发国家，其关于进展期胃癌化疗的总体获益高于西方国家，特别是TS-1在日本治疗进展期胃癌获得的成功引起的多个国家的关注。但由于东西方种族的差别，TS-1能否在西方胃癌患者中取得相同的结果一直存在争议，但既往关于TS-1研究缺乏大样本多中心对照研究结果，始终未能得出最终结论。

　　Ajani等报告TS-1治疗进展期胃癌的FLAGS研究结果未得出优效性结果(abstract4511)，共入组患者1053例，其中1029例患者接受治疗(试验CF组521例，对照CF组508例)，分别接受S-1(25mg/m2bid，d1~21)/cisplatin(75mg/m2d1)q28d和5-FU(1,000mg/m2/d5-dinfusion)/cisplatin(100mg/m2d1)q28d。结果：CS组与CF组中位OS分别为8.6月与7.9月，HR为0.92(P=0.1983)，研究方案中可以看到治疗组CDDP剂量低于对照组，可能对结果产生一定影响，同时CDDP低剂量也可能造成了CS组不良反应相对较低的结果；亚组分析中CS组弥漫性胃癌患者生存获益高于CF组，但由于未进行多因素分析，故结果应慎重分析；研究中两组最终OS均不理想，对照组的结果也与近年来类似研究有很大差距，说明参与研究的患者可能分期很晚，或研究过程中质量控制较差，此研究结果的发布将使S-1短时间止步欧美国家用于胃癌的治疗。但在亚洲还是有很很大差别的。目前TS-1在多数国家尚未广泛使用，治疗进展期胃癌的临床价值还需要进一步研究证实。

　　纵观目前多种化疗方案，对复发转移性胃癌的有效率维持在35%~45%，PFS约为4~6个月，OS为9~11个月，并未取得突破性进展，所以仍推荐和鼓励胃癌患者参与临床研究，特别是未来参与靶向药物、新的优化方案和个体化治疗方向。

　　NCCN胃癌治疗指南中推荐了诸多方案，如何针对你所面对的胃癌患者个体，就需要更仔细的解读每一个推荐指南所依据的临床研究结果，患者的体力状况、手术与否、转移部位、有无腹腔积液、有无进食困难，有无肠梗阻、患者的意愿、依从性、经济状况等都会影响我们对药物和方案的选择，如何斟酌，不是简单根据指南中的列项就能决定的，需要我们根据自己的临床经验和体会、判断，来选择推荐中提供的合适的方案辨证施治，或进行临床研究探索。

（实习编辑：庄智伟）