结肠癌并急性结肠梗阻的治疗

　　一临床特点

　　1左半结肠肠腔狭小，蠕动较慢，肠内容物已为半固体或固体。乙状结肠与直肠连接处形成锐角，加之该部位的癌肿大多是浸润癌，因此极易引起肠腔的环状狭窄，临床上要表现为急，慢性肠梗阻。

　　2右半结肠肠腔宽大，肠内容物呈半液状，所以很少引起肠梗阻。

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　　3由于回盲瓣有单向阀门作用，因此结肠梗阻常为闭襻性，加上肠壁较薄，血运相对较差，容易并发穿孔。

　　4右半结肠梗阻，尤其盲肠肿瘤梗阻，可阻止小肠内容物流入结肠，小肠随之扩张。盲肠远端梗阻严重时，由于回盲瓣功能不全，结肠内气体也可反流入小肠，造成小肠扩张，临床上易误诊为小肠梗阻。

　　二诊断

　　结肠肿瘤的60%发生在直乙交界处，部分病例可以通过肛门指诊发现；女性患者尚应作肛门阴道双合诊。结肠癌并发肠梗阻常伴有典型的梗阻表现，加上X线及CT扫描所见，一般能作出诊断。如果疑为结肠梗阻不主张作全消化道或钡灌肠检查，也不宜进行纤维结肠镜检查，以免加重梗阻或造成肠穿孔。

　　三治疗

　　结肠癌并发肠梗阻惟一有效的治疗方法是手术切除。右半结肠梗阻施行手术后发生吻合口瘘的机会很少。近年来意见已趋一致，即首选一期右半结肠切除，回-横结肠吻合。若病人全身情况及局部情况不允许，则先做回-横结肠吻合术。横结肠癌梗阻首选术式为一期切除吻合。如病人情况不佳，局部肠管血运不良，可切除病变，残端外置造口。由于左半结肠的血运仅靠末梢小血管供给，不如右半结肠良好，左半结肠梗阻时，近端常聚积大量细菌和粪便，因此左半结肠癌一期切除后发生吻合口瘘的机会较多。一期切除吻合的问题一直成为国内外专家争论的焦点。据Mochijoki等报道，分期手术的并发症及死亡率比一期切除手术更高，而且病人需承受多次手术的痛苦及无端的经济负担。临床实践证明，分期手术使一些初次手术能切除的肿瘤发生广泛转移。一些年老体弱的病人在短期内也难以忍受再次手术的打击，以致丧失了根治机会。近年来由于手术技巧的进步，主张一期切除者日渐增多。

　　一期手术选择病人要求全身及局部情况较好，术中要保证上空下通。所谓上空是指吻合口近端肠腔要彻底排空。下通是吻合口远端无梗阻。术中减压和灌洗是不可缺少的措施。术中减压灌洗的方法多种多样，据淋木生，麦铁江报道，切除肿瘤后，将近端结肠拉出切口之外，切断阑尾末端，经阑尾腔向盲肠方向插入14号导尿管。经尿管向结肠腔内灌注庆大霉素，生理盐水及甲硝唑溶液，彻底冲洗干净近端肠管。切除阑尾，行结肠端端吻合，吻合口周围置放引流管，术后进食及排便正常后再予拔除。

（实习编辑：庄智伟）