直肠指诊检查直肠癌的注意事项

　　约80%的直肠癌可在直肠指诊时被发现，位于直肠和乙状结肠交界处的癌肿虽不能直接触及，但有些隔着肠壁仍可能触到。直肠指诊还可以知道癌肿的大小，范围，部位，活动度等。有不少直肠癌患者在确诊前有不同程度的误诊，其原因不少是因为未做直肠指诊。1986年，掰晓松综合国内665例直肠癌的总平均误诊率为55.6%。如果普遍的误诊现象是值得重视的问题。

　　一直肠指诊的体位

　　1截石位：患者仰卧，双下肢抬高并外展，同时屈髋屈腹。该体位由于两下肢分型及两髋腰均屈曲，使肛管下垂，肛门都显露清楚，便于检查。该体位还便于在直肠指诊的同时由左手进行腹部双合诊，以明确肿块大小，病变范围等。

　　2膝胸位：该体位是直肠肛管检查的最常用的体位。患者双膝跪于检查床上，头颈及前胸填垫枕头，使两肩也能着床和臀部抬高，两膝略微分开。膝胸接近，可使肛管肛门都显露清楚，同时患者的内脏上移，盆腔空虚，易于得到较好的检查结果。但该体位患者较累，因此只适于一般病人的短时间检查，而不适于病重体弱者。

　　3左侧卧位：该体位适于身体较弱或检查的同时也进行处理的患者。患者左侧卧位，左臂置身前或身后，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。

　　二直肠指诊的指征

　　1便血或下消化道出血患者，包括大便隐血试验阳性患者。

　　2大便习惯改变，有类似于肠炎，痔疮症状，排便，排尿困难及其他肛管，直肠刺激症状患者。

　　3有腹部肿块，腹水患者。

　　4疑有肠梗阻，肠套叠，肠穿孔患者。

　　5有消化道肿瘤病史或已确诊的消化道肿瘤患者。

　　6有泌尿系统症状或生殖系统症状的患者。

　　7起病急，高热，昏迷，抽搐原因不明的患者。

　　三直肠指诊可以触及的常见病变。

　　1痔：内痔柔软，一般不易触及或略能感到；若内痔有血栓形成或已纤维化，则可触到硬结，有时有触痛或出血。

　　2肛瘘：常可触到条索状瘘管，从肛门旁外口向内伸延，有时可触到瘘管内口处的小硬结。

　　3直肠息肉：可以触到质软且可推动的圆形肿块，有时可以触到息肉的蒂部。息肉为多发时，则可触到大小不等的质软包块，指套上常染有新鲜血迹。

　　4直肠癌：可在齿状线以上直肠壁上触到高低不平的硬块，表面有溃疡，呈菜花状感觉，肠腔常狭窄，有时难容一指通过。低位直肠癌可以侵入肛管，因此部位很浅，甚至就在肛门口，指诊手套上常染有脓血和粘液。

　　四直肠指诊的操作要点

　　1检查者右手带食指指套或橡胶手套，于食指涂抹润滑剂。

　　2患者采用膝胸位，左侧卧位或截石位。以上体位检查时，可触及距肛缘8cm的直肠病灶，若向内稍用力，手指触诊长度可增至9~10cm。

　　3在肛门周围涂润滑剂少许，再用右食指末节掌侧面轻轻按压肛门，使括约肌放松。当感到肛门无明显紧张后，让患者张口呼吸，然后再将食指缓缓进入直肠。

　　4手指进入肛门后，应由浅至深，前，后，左，右全部触及，以了解肛门直肠有否瘘管，溃疡，新生物，狭窄等。触诊时，可询问患者是否有疼痛感，并注意肛门括约肌是否松弛，直肠是否空虚。

　　5男性病人，直肠前方可触及前列腺和精囊，应注意前列腺是否光滑，大小是否正常，中央沟是否消失等，女性病人应检查子宫颈及阴道后壁的情况。

　　6直肠前上方为膀胱直肠隐窝，要了解膀胱直肠隐窝是否饱满，有无触痛及结节。检查盆腔肿块时，可用左手于腹壁联合触诊。

　　7检查完毕，将手指缓慢抽出，观察指套上是否有脓，血或其他分泌物，必要时应嗅其味道或送涂片检查。

　　五直肠指诊需注意的问题

　　1为了减少漏诊和误诊，做到检查前心中有数，检查时要有重点。在直肠指诊前应详细询问病史。

　　2食指要全部插入直肠内，并有顺序地前，后，左，右反复上下触诊，特别要仔细检查直肠后壁，以避免高位或后位直肠癌的漏诊。

　　3当直肠指诊有疑问时，可变换体位再进行检查，可增加手指触诊的长度。如膝胸位改为蹲位或膝直位时，在增加腹压下常可触及11~12cm的直肠情况。若触及肿瘤，应注意肿瘤，下缘距肛缘的距离和肿瘤的部位，大小，质地，形态，基底是否活动及与周围器官和组织的关系。有肠腔狭窄时，应描述进指几厘米不能通过。肛诊时不可粗暴按压肿瘤，以免肿瘤破裂，出血和医源性播散。

　　4当手指抽出后，若指套上有血迹，经改变体位后仍未触到肿块，应立即行乙状结肠镜检查，有助于及时检查出高位结肠病变。

　　5如肛裂患者疑合并有直肠肿瘤者，应在局麻下进行直肠指诊，使括约肌松弛，疼痛减轻，有利于检查，明确诊断。

（实习编辑：庄智伟）