外科手术切除肿瘤的原则和局限性及手术治疗肿瘤的适应症

　　在选择手术治疗方法时应注意以下几点：①正确选择单纯手术治疗的病人；②考虑手术后局部控制与功能损伤问的关系，最大限度地保留器官功能；③选择最佳的综合治疗方案。

　　1．无瘤技术和无瘤原则：

　　恶性肿瘤的生物学特性决定了肿瘤手术不同于一般外科手术。任何检查或操作的不当都可以造成肿瘤的扩散。术前皮肤准备时的磨擦、手术时的挤压、触摸肿瘤均可使肿瘤细胞转移或污染手术创面。因而，在肿瘤的诊治过程中既要防止癌细胞的扩散，也要维护机体的抵抗力。多年的实践经验使人们认识到医源性扩散和转移是造成手术失败的一个重要环节，进而提出了无瘤技术的观念，许多作者呼吁重视无瘤技术，将此观念提到了和无菌观念相同的位置，甚至超出了无菌观念的高度。为了确保手术的无瘤技术，采取了相应的措施，并将这些措施提到了原则的高度来认真实施。无瘤原则包括防止肿瘤细胞扩散和防止癌细胞的局部种植两部分。

　　2．手术适应证：

　　手术治疗是针对实体肿瘤而言的。由于肿瘤的生物学特性的不同，分期的不同，能够应用手术进行治疗的，仅占实体肿瘤的一部分。通常认为：I期肿瘤是必须积极手术治疗的，此期手术，效果好，生存期长。据报道：Ⅰ期食管癌的5年生存率可达90％以上。Ⅱ期肿瘤也应积极手术治疗，Ⅲ期恶性肿瘤应积极争取手术治疗，Ⅳ期由于多有远处转移，很难通过手术而治愈。

　　近年来，现代肿瘤外科概念的形成，各种治疗手段不断涌现，综合治疗方法的不断完善和提高，使得恶性肿瘤的手术适应证不断扩大，主要表现在以下几个方面：

　　①年龄不再是恶性肿瘤手术治疗的绝对禁忌证，只要患者一般情况较好，心、肺、肝、肾等重要器官功能正常，均可通过手术治疗。

　　②综合治疗的开展使部分Ⅲ期或Ⅳ期患者重新回到了手术组。放射治疗、化学治疗、免疫治疗等综合治疗方法的广泛应用，使部分患者原发性肿瘤的体积缩小，肿瘤与邻近组织之间出现水肿带，有利于肿瘤的分离，一些亚临床型的转移灶得以杀灭，区域淋巴结的转移灶得以控制，从而使这些患者由原来不能手术治疗的状况下解救出来，重新获得手术治疗的机会，提高了手术切除和长期生存的比率。

　　③姑息性手术为其他综合治疗提供了良好的条件。如上所述，恶性肿瘤的晚期已难以进行根治性手术，各种姑息性手术的实施可以通过减少肿瘤体积，解除肿瘤压迫，解除梗阻等方法改善患者的一般状况，提供营养保障，防止并发症的发生，为其他综合治疗争取了时间，也提供了较好的条件。

　　④转移性肿瘤的手术治疗日益受到重视。重要脏器的转移是导致患者死亡的重要原因之一，及时有效的手术治疗可以延长患者生命，提供其它综合治疗的机会。

　　⑤残存癌和复发癌的再手术是手术适应证扩大的一项内容。近年来由于对恶性肿瘤了解的进一步加深，使手术的范围向扩大和缩小两个方向发展。手术范围的缩小虽然使得器官的功能最大限度的得以保留，但也使残存癌的发生率有所提高，对于术后病理证实有癌细胞或肿瘤组织残存时，手术治疗仍是作为首先考虑的治疗方法。而对于部分恶性肿瘤术后复发者，如果能够即时发现，考虑仍能切除者，也应积极采用手术治疗。

　　⑥重建和康复手术已经成为肿瘤外科的一项重要内容。随着恶性肿瘤患者术后生存期的延长，提高生存质量是患者的迫切要求，也成为目前恶性肿瘤治疗和疗效判定的重要标准之一。为此，各种重建手术已成为肿瘤外科的重要内容，如喉癌术后的喉再造，舌癌切除后的舌再造，阴茎癌的阴茎再造，肢体肿瘤的保肢手术，乳腺癌术后的乳房再造等。康复手术主要是为了改善机体的功能而采用的方法。

　　３．原发灶的切除：

　　恶性肿瘤原发灶的切除是肿瘤手术治疗的主要内容，根治性手术是主要手段。根治性手术是指对原发灶的广泛切除并连同周围淋巴结转移区的整块切除。目前对肿瘤局限于原发部位及区域淋巴结而未发现有其他转移病灶，患者全身情况能够耐受手术者，均适应于作根治术。

　　恶性肿瘤可以自局部向周围组织浸润及扩散，因此手术治疗的原则是切除原发灶以及可能受累及的周围组织，如果肿瘤在某一器官或组织则要将该器官全部或大部切除，如肺癌、胃癌、肾癌、食管癌、软组织肿瘤等。如果原发灶与邻近脏器有粘连或侵犯，必要时可将邻近脏器一并切除，如胃癌侵犯肝左叶时可同时切除肝左叶，食管癌侵犯心包时切除部分心包。手术切除的范围还应根据不同肿瘤的生物学特性而定，同时也应熟悉肿瘤的病理学知识，决定对具体肿瘤手术切除的恰当范围。

　　根治性手术时对原发灶应尽可能作彻底切除。然而，手术切除范围的大小并不一定影响术后生存率，这主要是很多肿瘤在治疗时已经发生亚临床期转移。手术治疗作为局部治疗的主要手段，对局部瘤灶的控制有助于减少局部复发及远处转移，同时切除肿瘤后改变了机体与肿瘤的比势，有利于提高机体的免疫功能，为综合治疗创造条件。

　　根治性手术是尽可能的彻底切除肿瘤，以达根治目的。但如肿瘤的发展超越根治的范围，或者患者存在严重的脏器功能不全，年老体衰难以耐受手术，则不宜选择根治手术，可视具体情况采取一些合适的姑息治疗方法。

　　４．淋巴结的清除：

　　相应区域淋巴结的清除是根治性手术的重要内容。通常上皮性肿瘤的淋巴结转移率较高，因而，对上皮性肿瘤要常规进行淋巴结清除：间叶组织来源的恶性肿瘤以血道转移为主，仅小部有淋巴结转移，是否需作淋巴结清除，应视具体情况而定。

　　临床上已有明确淋巴结转移的，除了对放疗敏感的肿瘤（如鼻咽癌，宰丸精原细胞瘤等）外，一般均要作手术清扫，如胃癌、结肠癌及宫颈癌等手术。在脏器切除的同时连同周围淋巴结一同清除已经成为常规。但对有些肿瘤如乳腺癌、头颈部肿瘤、四肢躯干部的皮肤癌、软组织肉瘤、宰丸癌、阴茎癌等，如临床上没有明确淋巴结转移，是否需作预防性淋巴结清除术尚存在争议。理论上讲选择性的区域淋巴结清除对临床上未触及肿大淋巴结而病理上已有转移者的意义最大。但对临床上淋巴结没有明确转移时是否需作清除，则应根据原发肿瘤的生物学特性，肿瘤部位和肿瘤的扩展情况而具体决定。

　　某些部位如口腔或肢体远端的恶性肿瘤，原发灶与区域淋巴结相隔较远，难以与原发灶整块切除，此时可行分段手术，在原发灶控制或治疗后进行二期淋巴结清除术，两次手术的问隔以2～6周为宜。

　　由于外科手术治疗恶性肿瘤仅仅是局部治疗，当淋巴结广泛转移超出第1站时就很难通过扩大手术范围达到治疗目的了。如何提高手术疗效，已从单纯的扩大手术范围，转变为恰当的手术范围。注重保护、提高机体的免疫功能，重视肿瘤的生物学特点，加强全身综合治疗是提高疗效的重要方法。目前，早期癌肿手术治疗后5年生存率可达80％以上，但是，出现症状后就医的患者中，大多数为Ⅲ、Ⅳ期患者，远远超出了局限性范围，治疗失败的原因主要是血道的播散，因而，加强综合治疗是提高疗效的关键。有些肿瘤在经过综合治疗后疗效已经有了很大的提高，如骨肉瘤、肢体软组织肉瘤等，单纯手术治疗5年生存率仅仅为10～20％，应用综合治疗后其5年生存率可达75％以上。同时，综合治疗的应用也为各种保肢手术的开展提供了保障，创造了良好的条件。虽然其它一些实体肿瘤的综合治疗效果并不如此，但总的生存率还是有所提高。

（实习编辑：许晓静）