胃肠肿瘤规范化治疗

　　目击胃癌手术

　　上午九点，一台胃癌切除手术正在中山医院手术室里紧张地进行着。患者是一位来自新疆的老大爷，胃癌局部晚期。此时，患者各项准备工作完毕，切口及拉钩显露就位，助手们正等待孙益红教授为患者实施胃癌根治性手术。

　　完成洗手消毒后，穿上手术衣、戴上无菌手套，走上手术台，认真查看病人腹腔内情况。“一般来说，中晚期胃癌淋巴转移的几率高达80%，这个病人临床分期较晚，但属于局部晚期，需要行全胃切除加规范的淋巴结清扫。术后如果能注意调养加上必要的辅助治疗，相当一部分患者仍可获得治愈的效果”。

　　手术进展得非常顺利。交流中，已经到了吻合重建消化道的步骤。一针一线如行云流水，这看似简单的操作，却蕴含着很高的技术含量。“缝合得不好，会影响愈合和以后的功能。现在虽然全胃切除，但患者的肠道仍然有消化功能。术后2个星期就可以由半流质饮食过渡到吃固体食物，以保持吻合口畅通。”

　　缝合结束，孙益红仔细检查整个手术野，并用温热无菌水冲洗腹腔。他告诉我们，该患者的肝脏已经发生了严重的硬化现象。“现在他的肝脏硬化、萎缩，只有原来的二分之一大小，手术后很容易发生各种并发症。”孙益红叫来助手拍下肝部硬化的图像，然后继续查看术区有无出血，并亲自检查标本，确认切缘已经足够。

　　检查完毕后，患者腹腔被重新缝合关闭，孙益红教授以及助手们走出手术室，向病人家属介绍手术实施情况以及病人肝硬化的问题，并耐心询问家属患者以往有无肝炎或酗酒病史。之后，孙益红又回到了手术室，等待切除组织的快速病理检查结果，他要确保手术切除彻底病人一切指标正常的情况下，才会放心离开。

　　从医二十五年来，肿瘤治疗方式已经发生了深刻的变化，孙益红对医生职业的内在特征，随着从医时间的增长，认识不断深化。他总结，近二十年来，医学界对于肿瘤的治疗变化体现在很多方面，最明显的就是诊断更精细。“以前，只要诊断是不是癌，一旦被诊断出胃癌或者肠癌，我们第一想法就是开了它。那时候无论是医生还是病人面对癌症，更多的是畏惧，通常治疗过程中唯一的目的就是尽快切除它。”近些年来，随着诊疗理念的不断进步，癌症治疗更强调精细化的分型分期诊断。“过去无论是早期、中期还是晚期，我们都统称为癌症，然而现在对于一部分最早期的癌症，则用‘高级别上皮内瘤变’来代替，一个名称的变化就提示外科医生要慎重毁损性手术，规范外科医生的行为。”

　　总结，现在的治疗理念是“因病制宜”—根据患者具体情况设计最合理的治疗方案。同样是胃癌、大肠癌，不同阶段的治疗方案、预后不同，医生会为每一位病人“量体裁衣”，并非“一刀切”。孙益红解释道，“手术刀也是双刃剑，尤其在使用不当时，可以给病人造成非常大的伤害。过去胃癌的病人一旦被诊断，就进行胃大部或是全胃切除，但是现在我们会详细评估病人的情况，会对病人的病情进行详细的分期。如果是早期病人，通常就没有必要进行传统开腹手术，而可以借助消化内镜或者腹腔镜等方法对病人进行治疗；如果是晚期的病患，已经发生了远处转移，或身体非常虚弱的情况下，我们就不会主张病人手术，即使化疗也要慎重施行。”

　　此外，在疾病的治疗过程中，相对于此前只追求“根治”，现在更加强调在治愈疾病或延长生命的同时，切实关注改善生活质量。孙益红说，“保肛手术、保乳术等治疗方法被越来越多的病人所接受。以肠癌为例，过去距肛门5厘米的肿瘤都是直接切除肛门，现在会尽可能地保留肛门，这样会给病人以后的生活带来很大的福祉。我们会根据患者情况设计合理方案，原则是不该做手术的不做，该小手术的不要大手术，该大手术的也不缺斤短两。”

　　随着医学技术的进步，再也不是“一把手术刀走遍天下”的日子了，用什么方法在达到手术效果的同时，尽量减少手术创伤，成为外科手术的新方向，微创手术应运而生。精通传统开腹手术的同时，孙益红也十分擅长腹腔镜手术和机器人手术，他说，“对于早期胃癌、肠癌可以通过腹腔镜手术进行精准有效的治疗，是一种微创的治疗方法。创伤小，病人恢复起来也很快。但是，在推广新技术新理念的同时，如何保持清醒的头脑，切实保护患者利益就显得尤为重要。任何新技术都有其局限性，使用时一定要遵循规范，该做的就做，不该做的千万不做。比如胃癌腹腔镜微创手术的指征把握要很严格，只能针对早期和部分进展期的病人，并非所有的人都能够使用。此外，我们也引进了大量的先进器械，在这些器械、设备的辅助之下，能够让手术变得更容易，更精确，也能有效减少手术的创伤。”

　　医生的遗憾

　　伴随着诊疗理念以及医疗技术的进步，各种疑难杂症的治愈率提高了，但是在很多情况下，面对顽疾，医生也常常会束手无策。孙益红希望患者认识到，“外科医生可以是专家、名医，但绝不是神仙，我们的技术、手术不能解决所有的问题。”

　　比如孙益红擅长的低位直肠癌的保肛手术，医生在进行手术前要充分考虑保肛的风险，还要看术后功能如何。如果肿瘤位置很低、病期很晚，勉强保肛的话，很容易因吻合口漏导致手术失败，即使成功保留肛门，有时也会因功能严重受损，导致术后便意频频或大便失禁，严重影响患者生活质量。他说，“医者仁心，每一位医生都会尽全力救助自己的患者，但是医生并没有回天神力，不能够挽救一切即将逝去的生命。”

　　回顾二十余年的从医生涯，孙益红用“如履薄冰”来形容一个外科名医的成长之路，成功必定是建立在无数次的失败之上的。他最遗憾的是十年前的一台胰腺手术，这是他第一个也是唯一一个因外科并发症死亡的病人。

　　病人是一位小有名气的画家，经过对病情的评估，孙益红发现病人患的是胰头癌，合并梗阻性黄疸，肝功能受损，病情非常严重。“根据我的经验，我想分两步对病人进行治疗，首先通过引流手术，减轻黄疸，改善肝功能，待病人病情有所缓解，一段时间恢复后再二次手术将胰腺肿瘤切除。但是病人由于长期病痛，实在无法忍受漫长的治疗周期，想要通过一次性手术彻底解决问题。”虽然孙益红很清楚，一次性手术切除肿瘤的治疗风险非常大，但他还是硬着头皮做了下来，最后手术完成了，但是术后却发生了严重的并发症，花了三个月时间抢救，最终病人还是走了。

　　至今回忆起这件事，仍然有所触动，“虽然如此，病人家属还是非常信任我，病人去世前还托他的亲属将自己收藏的画作送给我，我也非常感动。不过，我还是很后悔当初没有坚持自己的治疗方案，被病患的情绪影响后做出了冒险的选择。尽管这个界限有时也很难把握，但是面对两难选择时，有时候还是要坚定地说‘NO’，坚持自己的原则，或许结果就会不完全一样了。”

　　近两年还曾有两个胃癌病人，也让孙益红放不下。两人都已是风烛残年，很难承受一台手术的创伤，不大适合开刀了。但是家属坚持要求手术，后来手术虽然成功了，但是病人呼吸功能很差，咳痰无力，最终没能耐受住手术打击，数月后死于肺部感染和呼吸功能衰竭。

　　虽然病人没有死于外科手术，但是这仍然让孙益红深深感到，关键时刻坚持原则的重要。他说，“病人都很相信医生，我也相信他们。遗憾的是，我没能替这两个病人把好这一关，坚持说‘NO’！虽然，很多时候这个界限也很难把握，大部分冒险时候也能闯关成功。但是，医患双方都要尊重生命规律，医生不是万能的，该收手时候收手，学会以客观科学的态度面对生老病死，这本身也是对生命尊重的一种体现啊！”

　　常常这样告诫自己的学生：“一切要尊重原则和规范，为人医者要时刻保持清醒头脑。在制订治疗方案时，无论何时都应当以病人的利益为先，而并非是医生自己所擅长的技术，例如：尽管我很擅长，但是我不会轻易为一位晚期胃癌患者进行腹腔镜治疗一样。”

　　未来癌症的诊疗

　　作为中山医院普外科主任，孙益红每天都在没日没夜地工作，一年400多台手术，一半以上的工作时间都在手术室内度过。关于外科手术，他认为应树立精品意识，力求做好每一台手术，而不应过度追求手术数量，同时要关注年轻医生的培养，在确保手术质量的前提下，多给年轻医生参与手术的机会。此外，他不但要坚守在临床一线，还要兼顾学科发展方向、人才梯队的建设。

　　“就拿上海地区的三甲医院来说，作为一个发展中国家，我们的医院已经拥有了世界发达国家的医疗服务，我们有最先进的设备，有高素质的人才。”但是，孙益红也指出，大规模的病人数量往往使医院不堪重负。他坦言，“在中国当医生很累，这个累不是一般意义上的累，其实病人对医生的认可度还是很高的，主要累在无论什么病人都集中于三甲医院，大医院病人太多，医务人员不足，医院不堪负荷，医生疲于奔命。”

　　谈及中国目前的医疗水平，孙益红认为目前最大的问题不在于技术，而在于“临床科研创新不足”。他说道，“在西方，针对很多疾病的诊治创新和变革都是由临床医生提出的，科研团队会进行相关的研究。中国的医院每天都有成千上万的病人，如何利用好这样大的研究样本，设计出有价值的科研项目，对于我国整个医疗事业的进步至关重要。”

　　目前，孙益红团队正在开展关于局部晚期胃癌病人术前化疗的相关研究，通过这项研究来探讨晚期胃癌病人术前化疗的疗效。“晚期胃癌是个全身性疾病，除手术外要辅助其他疗法。化疗药物很复杂，使用不当不仅无益反而有害。局部晚期的胃癌病人建议术前化疗，可能的优势在于，首先病人没有经过手术打击，对化疗耐受性好，其次可以通过观察化疗后肿瘤变化，了解化疗方案是否有效。研究发现，胃癌术前化疗有效率达50%～60%，化疗后相当多的肿瘤缩小。”此外，他们还在国内联合发起了腹腔镜手术与开放手术对照的临床研究，经过1000例病例的前瞻性随机对照研究，研究结果将有可能改变腹腔镜辅助胃癌根治术的适应证及人们对于腹腔镜手术的认识。

　　谈及癌症未来的诊疗方向，孙益红认为：“首先，未来癌症的治疗会成为综合化的系统治疗。中山医院建立的MDT多学科治疗团队，强调多个学科的合作，组建相应的医疗团队共同为病患治疗。例如癌症患者，在进行化疗、放疗的同时，还会有心理医生对病人进行心理疏导，会有营养专家帮助病人调理饮食。其次，未来的治疗方向将趋于微创化、精准化和个性化，微创化强调创伤小、痛苦小，而精准化与个体化则针对病人个体特征制订个性化的、精确的诊疗方案。比如胃癌，以前只有切除手术，至少要切除三分之二。现在胃癌治疗有多种选择，早期可以通过胃镜、腹腔镜开刀做微创手术，中晚期也可以开大刀，团队成员必须掌握所有这些技术。”

（实习编辑：陈丽珊）